（浙江省義烏市疾病預(yù)防控制中心，浙江 義烏322000）

糖尿病與結(jié)核病常合并存在，素有“姐妹病之稱”。近年來，糖尿病病人中結(jié)核病患病率要比非糖尿病病人人群高4～8倍[1],且兩種疾病相互影響?，F(xiàn)對本中心門診診治的79例糖尿病合并涂陽肺結(jié)核病人進(jìn)行分析，探討臨床特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1資料來源

2002年1月至2007年10月，義烏市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診接診Ⅱ型糖尿病合并涂陽肺結(jié)核病人79例。糖尿病的診斷依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[1]；肺結(jié)核診斷依據(jù)符合《臨床診療指南結(jié)核病分冊》[2]中診斷要點(diǎn)。資料來源于此79例病例。

1.2 一般情況

79例糖尿病合并涂陽肺結(jié)核中，男51例，女28例，年齡29～81歲，平均54.7歲；35歲以下3例，35～50歲14例，≥50歲62例；初治68例，復(fù)治11例。

1.3臨床表現(xiàn)

咳嗽、咳痰72例；發(fā)熱53例；痰中帶血咯血34例；乏力納差消瘦40例；胸痛37例；心悸氣促18例。79例中先發(fā)現(xiàn)糖尿病后因出現(xiàn)呼吸道癥狀而診斷為肺結(jié)核病的有65例，占82.3%；先診斷為肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病的有14例，占17.7%。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查

痰涂片查找抗酸桿菌陽性79例；空腹血糖7.1～10 mmoL/L 26例,空腹血糖>10 mmoL/L 53例。

1.5X線表現(xiàn)

病變累及1個(gè)肺野4例；2個(gè)肺野11例；3個(gè)肺野21例；≥4個(gè)肺野43例。肺部呈干酪樣病變63例；肺部有空洞69例。

1.6治療方法

1.6.1 抗結(jié)核方案初治2HRZE/4～10HR；復(fù)治2HRZES/10HRE,對S過敏者改用3HRZE/9HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。治療期間，每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、尿糖、血糖、肝功能、腎功能及痰涂片查找結(jié)核桿菌；無論初復(fù)治病人，治療2個(gè)月末痰菌未轉(zhuǎn)陰均強(qiáng)化治療1個(gè)月。對所有病人均采用全程督導(dǎo)管理。

1.6.2糖尿病治療方案 所選病例均轉(zhuǎn)市中心醫(yī)院糖尿病?？崎T診根據(jù)病情采用控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、注射胰島素等綜合治療措施。

1.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1肺結(jié)核療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①好轉(zhuǎn)：X線顯示病灶吸收，空洞閉合、縮小，痰菌轉(zhuǎn)陰。②穩(wěn)定（初步臨床治愈）：X線顯示病灶硬結(jié)鈣化，空洞閉合，痰菌陰轉(zhuǎn)連續(xù)6個(gè)月以上；若空洞存在，痰菌陰轉(zhuǎn)連續(xù)6個(gè)月以上。

1.7.2血糖控制判斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖＜7mmoＬ/L為控制良好； 空腹血糖＞7mmoＬ/L為控制不良。

2結(jié)果

79例合并糖尿病肺結(jié)核病例在抗癆治療滿療程時(shí)，血糖控制良好組空洞閉合或病灶吸收好轉(zhuǎn)率、痰菌陰轉(zhuǎn)率、治愈率均高于血糖控制不良組。

3討論

糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)性疾病之一，糖尿病導(dǎo)致的糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂、免疫損傷可促進(jìn)肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展[3]。資料表明，糖尿病病人結(jié)核病患病率是非結(jié)核病病人的4～8倍[4]，其中糖尿病控制不良組的結(jié)核病發(fā)病率是糖尿病控制良好組的3倍。反之，作為感染的因素，活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，可導(dǎo)致胰腺功能調(diào)節(jié)障礙，進(jìn)而加重糖尿病，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。兩者相互促進(jìn)惡化，以糖尿病影響結(jié)核為主[4]。目前，由于不健康的生活方式，肥胖比例增加，社會(huì)人口老齡化，我國的高結(jié)核病疫情等原因，我國糖尿病和結(jié)核病并發(fā)的幾率明顯增加，且結(jié)核病起病急、病情發(fā)展迅速，有明顯的結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀，尤其是糖尿病控制不良的病人多數(shù)易并發(fā)中、重度肺結(jié)核，X線表現(xiàn)肺部病變廣泛，常以干酪滲出病變?yōu)橹鳎乙子谌诤?、形成空洞及支氣管播散；另外，糖尿病病人代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能低下也是促使靜止病灶復(fù)發(fā)的主要因素,故糖尿病病人的結(jié)核病復(fù)發(fā)率要高于血糖正常者，而且兩病并存時(shí)病情重,治愈率低,病死率高,因此，必須同時(shí)對兩種病進(jìn)行合理治療。

本組病例顯示糖尿病合并肺結(jié)核多發(fā)于50歲以上（占78.4%），血糖水平控制好壞直接影響到結(jié)核病的治療效果。通過1～3個(gè)月降糖綜合治療，血糖控制良好則結(jié)核病治療效果好，反之則差；糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，在積極控制血糖的同時(shí)，應(yīng)采用含H、R、Z在內(nèi)的四聯(lián)以上的化療方案，療程應(yīng)在9～12個(gè)月，必要時(shí)可適當(dāng)延長；糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)痰菌陽性率高，復(fù)發(fā)病例多，病變較重，空洞多，若治療不當(dāng)，出現(xiàn)不規(guī)則服藥，則治愈率低，復(fù)發(fā)率死亡率高，故應(yīng)采用全程督導(dǎo)管理，有利于提高治愈率。

4參考文獻(xiàn)

[1] 李啟富，張素華.糖尿病診療培訓(xùn)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：14-21.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，編著.臨床治療指南?結(jié)核病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.12.

[3] 葉任高主編.內(nèi)科學(xué)（5版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：94

[4] 彭衛(wèi)生，王英年，肖成志主編.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：253-256.

[5] 曾正國主編.現(xiàn)代實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：389-392.

作者簡介：朱鑫明（1978—），男，主治醫(yī)師，學(xué)士。（收稿日期：2008-12.30）