涂重航　楊　江

民權(quán)縣在今年1月首次發(fā)現(xiàn)手足口病例，但村醫(yī)和防保員在疫情暴發(fā)時(shí)，基本都不知道什么是手足口病。程莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防疫股股長(zhǎng)牛會(huì)倉(cāng)說(shuō)，最初他們認(rèn)為手足口病就是豬的口蹄疫，不會(huì)在人身上發(fā)病。

一個(gè)死亡率據(jù)說(shuō)比流感還低，在國(guó)家傳染病排列中也比流感低一等的傳染病——手足口病，居然在今年春天再次席卷而來(lái)。

11.5萬(wàn)病例，重癥773例，死亡50例。最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全國(guó)除西藏外，都有手足口病例報(bào)告。

在分布上出現(xiàn)了兩個(gè)高發(fā)區(qū)——以山東、河南、湖北、安徽、江蘇交界處為中心，向外擴(kuò)散的高發(fā)區(qū)，和廣西、廣東、云南的局部高發(fā)區(qū)。

在這兩個(gè)高發(fā)區(qū)，又以河南民權(quán)與山東菏澤最為嚴(yán)重，也因?yàn)椴m報(bào)與基層防疫系統(tǒng)的嚴(yán)重漏洞，這兩個(gè)地區(qū)在過(guò)去的兩個(gè)月中也廣受關(guān)注。

從今年的1月1日到4月13日，菏澤市累計(jì)報(bào)告手足口病例，已經(jīng)達(dá)到6198例，康復(fù)出院5023例，累計(jì)重癥374例，死亡15例；民權(quán)縣共有患兒709例，死亡8例。

人們不禁要問(wèn)，在去年暴發(fā)后，手足口病如何又能再一次大面積蔓延？為什么自SARS之后建立起來(lái)的疾控防疫體系在這些地區(qū)未能奏效。

基層防疫體系漏洞

新上任的河南省民權(quán)縣疾病防治控制中心黨委書(shū)記李正云沒(méi)有料到，民權(quán)縣的手足口病疫情居然如此嚴(yán)峻，在河南省，民權(quán)縣是疫情最為嚴(yán)重的地區(qū)。

由于被指瞞報(bào)、漏報(bào)，民權(quán)縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)、縣疾控中心的正副主任皆被免職。從醫(yī)20多年的李正云在這樣的背景下走馬上任。他發(fā)現(xiàn)他面臨的真正挑戰(zhàn)并不是疫情，而是薄弱的基層防疫體系。李正云原是民權(quán)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦的主任，調(diào)令突然而至，完全出乎他的意料，為此他花了不少時(shí)間去了解疾控中心的工作，結(jié)果大吃一驚。

基層的防疫體系由三個(gè)環(huán)節(jié)組成——縣疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保員（防疫保健員）和村醫(yī)，而后兩者是基層防疫體系的首要環(huán)節(jié)。

民權(quán)縣在今年1月首次發(fā)現(xiàn)手足口病例，但李正云驚訝地發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)和防保員在疫情暴發(fā)時(shí)，基本都不知道什么是手足口病。程莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防疫股股長(zhǎng)牛會(huì)倉(cāng)說(shuō)，最初他們認(rèn)為手足口病就是豬的口蹄疫，不會(huì)在人身上發(fā)病。

手足口病的病原體是腸道病毒，此病毒在自然狀況下抵抗力較強(qiáng)，可存活較長(zhǎng)時(shí)間。病毒一般通過(guò)消化道途徑傳播?；颊甙l(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)與普通感冒相似：發(fā)燒、咽喉疼痛、哭鬧或萎靡。

雖然此病與普通感冒的不同之處在于另有口腔黏膜及手部出現(xiàn)皮膚皰疹。但醫(yī)生若是檢查馬虎不仔細(xì)，或缺乏這方面的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，尤其是在沒(méi)有疫情報(bào)告提示下，疫區(qū)內(nèi)出現(xiàn)第一例病例時(shí)，很容易出現(xiàn)誤診，導(dǎo)致病人不能被及時(shí)隔離，致使疫情蔓延。

在民權(quán)縣，不少基層醫(yī)護(hù)人員在疫情初期，就把一些手足口病例診斷為感冒或者皮疹。這樣的情況同樣存在于另一個(gè)手足口病重災(zāi)區(qū)——山東菏澤。

菏澤市曹縣的幼童張怡柯，3月5日發(fā)病，村醫(yī)馬照民以感冒、扁桃體發(fā)炎為其治療。次日，張怡柯高燒不退，手上出現(xiàn)紅疹，7日，患兒病情加重被送至縣醫(yī)院，這才查明是手足口病，由于最佳治療時(shí)間被耽誤，患兒于3月8日死亡。

村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在手足口病診斷方面的無(wú)知無(wú)疑是導(dǎo)致民權(quán)、菏澤手足口病疫情延誤、擴(kuò)散、暴發(fā)的重要原因。

對(duì)于多數(shù)手足口病患者，服用抗生素甚至一般感冒藥都能痊愈。但少數(shù)患者病情會(huì)突然加重，伴隨出現(xiàn)心肌炎、腦炎或無(wú)菌性腦膜炎等并發(fā)癥。

“短者兩三天就會(huì)死亡?！崩钫普f(shuō)。由于手足口病患者以6歲以下兒童為主，多數(shù)農(nóng)村家長(zhǎng)甚至基層醫(yī)護(hù)人員都存有一個(gè)誤區(qū)，以為病毒只在幼兒之間傳播，其實(shí)，成人照樣能夠感染，只是感染后不發(fā)病，但卻能傳播病毒。因此，在疫情發(fā)生初期，基層防護(hù)員和村醫(yī)的上報(bào)非常關(guān)鍵。很遺憾，在民權(quán)，這一點(diǎn)沒(méi)能做到。

手足口病在2008年被我國(guó)列為丙類(lèi)傳染病，衛(wèi)生部也在去年出臺(tái)了《手足口病診斷指南》，按規(guī)定，出現(xiàn)新的傳染病后，疾控中心應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)。但為何民權(quán)縣的防保員和村醫(yī)卻表現(xiàn)得如此無(wú)知呢？

李正云發(fā)現(xiàn)，此前，民權(quán)縣關(guān)于手足口病的相關(guān)培訓(xùn)幾乎缺失，民權(quán)縣的村醫(yī)李士國(guó)承認(rèn)，在這次疫情暴發(fā)前，他對(duì)手足口病的知識(shí)一無(wú)所知，關(guān)于手足口病的培訓(xùn)一次也沒(méi)有。

甚至，民權(quán)縣花園鄉(xiāng)衛(wèi)生院的副院長(zhǎng)張進(jìn)良此前也不了解手足口病，張進(jìn)良的另一個(gè)身份是該鄉(xiāng)防保站的站長(zhǎng)。張進(jìn)良的工作職責(zé)中有一條就是培訓(xùn)村醫(yī)。他說(shuō)，某種傳染病出現(xiàn)苗頭時(shí)，一般縣里會(huì)先召集他們培訓(xùn)，再由他們?nèi)ヅ嘤?xùn)村醫(yī)。

但在今年2月以前，張進(jìn)良從未參加過(guò)手足口病培訓(xùn)?！耙郧鞍l(fā)現(xiàn)類(lèi)似病例都按照皮疹治，這樣的病例以前也很少見(jiàn)?！?/p>

于是李正云上任后，首先急著去做的事情就是組織培訓(xùn)。

2008年，安徽省暴發(fā)手足口病，雖然河南并不是發(fā)病最嚴(yán)重的地區(qū)，河南省衛(wèi)生廳仍下發(fā)了關(guān)于“加強(qiáng)手足口病防控工作”的通知。民權(quán)縣當(dāng)時(shí)也曾就手足口病知識(shí)進(jìn)行過(guò)一次培訓(xùn)，但遺憾的是，當(dāng)時(shí)只是例行公事宣講，并沒(méi)有引起大家重視。

甚至，在今年1月5日，民權(quán)縣發(fā)現(xiàn)首例手足口病例后，民權(quán)縣還是沒(méi)能引起重視。直到2月22日，也就是48天后，商丘市疾控中心派人檢查，說(shuō)上報(bào)了77起手足口病病例，疫情已經(jīng)很?chē)?yán)重，民權(quán)縣政府才開(kāi)始重視。

2月23日，張進(jìn)良首次在縣醫(yī)院接受手足口病防疫知識(shí)培訓(xùn)。

第二天，他就組織村醫(yī)學(xué)習(xí)。

疾控中心形同虛設(shè)

問(wèn)題還遠(yuǎn)不止這些，李正云到了縣疾控中心后才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)偌大的疾控中心形同虛設(shè)，原疾控中心主任患癌癥數(shù)月，疾控工作基本停滯。此前除了幾次培訓(xùn)外，沒(méi)有做過(guò)其他有效的防疫措施。李正云上任后，首次舉行干部職工見(jiàn)面會(huì)，有人請(qǐng)假，有人遲到?！案怀龅膯?wèn)題是，中心人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低。”李正云說(shuō)，全中心有170多人，“能用的有30人就不錯(cuò)了”，多數(shù)是干部子弟，許多人連疫情的聚集、暴發(fā)都分不清楚。

在基層衛(wèi)生系統(tǒng)，稍有點(diǎn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)的人都會(huì)想方設(shè)法去醫(yī)院工作，因?yàn)槟抢锸杖胗斜Ｕ希彩苋俗鹬亍?/p>

菏澤市疾控中心的一名工作人員也認(rèn)同李正云的說(shuō)法，“縣級(jí)疾控中心確實(shí)存在招不進(jìn)專(zhuān)業(yè)人才的現(xiàn)象。留下的人員，多數(shù)是靠關(guān)系調(diào)進(jìn)來(lái)，雖然也有學(xué)歷職稱(chēng)，但是和疾控都搭不上邊，有技工、助理經(jīng)濟(jì)師、助理館員……”

李正云主持工作后，立即起用兩名50多歲的干部，充當(dāng)消殺、流調(diào)科長(zhǎng)。隨后，他要求全單位170多人必須背會(huì)手足口病的癥狀、傳播情況等基本知識(shí)。

民權(quán)縣花園鄉(xiāng)防保站站長(zhǎng)張進(jìn)良還透露了那么多不專(zhuān)業(yè)的防疫人員能在防疫體系內(nèi)生存的原因。他說(shuō)，如果發(fā)生甲類(lèi)、乙類(lèi)傳染病例，例如麻疹患兒，上級(jí)會(huì)調(diào)查是否接種了疫苗，如果未接種，防疫人員就有責(zé)任。但是對(duì)于手足口病，至今沒(méi)研發(fā)出有效疫苗，所以即便發(fā)生疫情，“板子也打不到防疫人員頭上” 。

李正云到疾控中心后，還帶來(lái)了5萬(wàn)元手足口病防治專(zhuān)項(xiàng)資金，這是疫情發(fā)生后，民權(quán)縣政府特意下?lián)艿?。不過(guò)，此前，針對(duì)手足口病，當(dāng)?shù)卣疀](méi)有任何撥款。民權(quán)縣疾病控制中心除在崗170余人外，還有30多名離退休人員，每年工資總額需220萬(wàn)元，可是去年只獲得縣里撥款39.2萬(wàn)元，尚不足全額的20％。

李正云說(shuō)，往年接種二類(lèi)疫苗所收費(fèi)用占疾控人員收入的很大比重。去年下半年，二類(lèi)疫苗逐漸實(shí)行免費(fèi)接種，疾控中心員工工資便成了問(wèn)題。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，民權(quán)縣委宣傳部副部長(zhǎng)黃倫生以“我們縣是國(guó)家級(jí)貧困縣。往年財(cái)政收入都不過(guò)億元”來(lái)解釋。 不過(guò)，民權(quán)縣疾控中心有人指責(zé)，實(shí)際是縣政府不重視。

民權(quán)縣疾控中心于2007年由縣防疫站衍生而成，對(duì)于疾控中心究竟該做什么，領(lǐng)導(dǎo)們并不清楚，于是，每年疾控中心的艾滋病、結(jié)核病防治，都靠國(guó)家轉(zhuǎn)移支付的專(zhuān)項(xiàng)款，縣財(cái)政基本沒(méi)投錢(qián)。

在這樣的情況下，去年下半年，疾控中心為解決人員工資問(wèn)題開(kāi)始采購(gòu)保健藥品，并利用疾控網(wǎng)絡(luò)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保員和村醫(yī)對(duì)外推銷(xiāo)。

2月1日，民權(quán)縣疾控中心從黑龍江購(gòu)進(jìn)“伊康初乳膠囊”，并向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站部署銷(xiāo)售任務(wù)，其中溫莊村衛(wèi)生所宣傳時(shí)，夸大膠囊功效，稱(chēng)其可有效預(yù)防手足口病。

這一事件經(jīng)媒體曝光后，引起全國(guó)一片嘩然。

疫情上報(bào)變相設(shè)卡

在傳染病上報(bào)程序上變相設(shè)卡，是導(dǎo)致民權(quán)、菏澤疫情蔓延的另一重要原因。我國(guó)的CDC系統(tǒng)分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)（區(qū)級(jí)）疾病控制中心。CDC系統(tǒng)在接到基層疫情以后，需要逐級(jí)上報(bào)。有些CDC系統(tǒng)無(wú)法確診，必須以最快的速度把病樣送往高一級(jí)的CDC系統(tǒng)來(lái)完成確診統(tǒng)計(jì)。在接到疫情以后，CTC系統(tǒng)還肩負(fù)著控制疫情傳播切斷傳染源的職責(zé)。

民權(quán)縣疾控中心原本有一套非常先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，但是在這次疫情中，系統(tǒng)卻令人吃驚地失靈了。

這套先進(jìn)的系統(tǒng)是自SARS后建立的，所謂直報(bào)是指根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定，傳染病醫(yī)生須將所確診的傳染病例，通過(guò)疾控中心直報(bào)系統(tǒng)網(wǎng)上報(bào)，各級(jí)的疾控中心便能通過(guò)該系統(tǒng)看到傳染病情況。一個(gè)地方若一周內(nèi)，出現(xiàn)兩例以上傳染病例，疾控中心就應(yīng)去進(jìn)行流行病調(diào)查，并采取相應(yīng)的消毒、殺菌等措施。

民權(quán)縣的這套網(wǎng)絡(luò)覆蓋一直鋪到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如果系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，肯定能有效避免傳染病的擴(kuò)散。但遺憾的是這套系統(tǒng)的運(yùn)作卻受到外力的干擾。

按照《手足口病防治指南》，一名縣醫(yī)院有資質(zhì)的兒科醫(yī)生即可臨床診斷手足口病的多數(shù)病例，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生都能判定疑似病例。他們都可直報(bào)疫情。但是年初，河南省衛(wèi)生廳發(fā)文要求，診斷手足口病需要3名以上專(zhuān)家確診，然后才能直報(bào)。

問(wèn)題是，民權(quán)縣很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院根本沒(méi)有3名專(zhuān)家，這必然導(dǎo)致疫情上報(bào)延誤。

民權(quán)不是一個(gè)個(gè)案，它只是一個(gè)縮影，在菏澤市，類(lèi)似的問(wèn)題同樣存在。3月中旬，菏澤市衛(wèi)生局提出手足口病的確診要求：確診必須要采集分泌物進(jìn)行化驗(yàn)；疑似病人要有3至5人專(zhuān)家組進(jìn)行認(rèn)定；認(rèn)定為疑似病人的要由專(zhuān)家組、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)分別簽字報(bào)衛(wèi)生局，再由分管局長(zhǎng)簽字，都簽完字后，才能由專(zhuān)人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

事實(shí)上，公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例規(guī)定，一名醫(yī)生便能上報(bào)傳染病。在菏澤市全市防控手足口病會(huì)議上，該市副市長(zhǎng)黃秀玲還要求，“確保我市手足口病不暴發(fā)流行，不發(fā)生危重病人，不出現(xiàn)死亡病例?！?這個(gè)要求導(dǎo)致基層衛(wèi)生部門(mén)無(wú)所適從，多報(bào)不行，少報(bào)又不行。

民權(quán)縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)許偉也坦承，上級(jí)行政部門(mén)也曾提出過(guò)“零死亡”的要求，使他們感到很有壓力，“從科學(xué)角度來(lái)說(shuō)，每種疾病都有一定的死亡率”。

雖然民權(quán)在2月22日就已經(jīng)啟動(dòng)手足口病應(yīng)急預(yù)案，但該縣對(duì)外一度否認(rèn)有患兒死亡。

直至中央媒體曝光該縣偽造病例、瞞報(bào)發(fā)病人數(shù)后，當(dāng)?shù)卣乓桓摹傲闼劳觥笨趶?。成立手足口病防控指揮部，抽調(diào)1182名機(jī)關(guān)干部，進(jìn)駐525個(gè)村莊，全縣防疫。

在衛(wèi)生部介入調(diào)查后，民權(quán)縣手足口病疫情的真相逐漸浮出水面，疫情防控工作轉(zhuǎn)入常態(tài)化管理。

此時(shí)，距離第一例確認(rèn)病例已經(jīng)過(guò)去了兩個(gè)半月。

農(nóng)村家長(zhǎng)的“責(zé)任”

很多患兒家長(zhǎng)可能沒(méi)有想到，在手足口病的人禍因素中也有他們的一份。

菏澤市政府于3月28日啟動(dòng)《菏澤市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，實(shí)施三級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，對(duì)手足口病疫情發(fā)出黃色預(yù)警，此前菏澤市專(zhuān)門(mén)開(kāi)辟出一家醫(yī)院，收治手足口病患兒。這家醫(yī)院就是菏澤市傳染病醫(yī)院，在被列為專(zhuān)門(mén)收治手足口病患兒的定點(diǎn)醫(yī)院以后，該院原有的病人都被轉(zhuǎn)到其他的醫(yī)院，從全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)的380多名醫(yī)務(wù)工作者，聚集在此救治手足口病患兒。

醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，截至4月13日，菏澤市傳染病醫(yī)院共收治952人，其中農(nóng)村人口888人，占到了93%。這一現(xiàn)象引起了專(zhuān)業(yè)人士的關(guān)注。

醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，這些來(lái)自農(nóng)村家庭的患兒，父母大多在外打工，平時(shí)由爺爺奶奶帶領(lǐng)。這些孩子的家里往往都養(yǎng)有多種家禽、家畜，孩子們平時(shí)寂寞的時(shí)候，就跟泥土或者這些家禽玩，而照顧他們的爺爺奶奶忙于家務(wù)，根本顧不了孩子的衛(wèi)生。

幼兒一旦染上手足口病，一般手心、足心、口腔黏膜、肛周等部位會(huì)出現(xiàn)皮疹，皮疹的顏色是紅紫色，少數(shù)患兒波及四肢及臀部。一般來(lái)說(shuō)，手足口病患者的口腔黏膜疹出現(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周?chē)屑t暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。因此引起的疼痛，常使患兒流涎或拒食。

但問(wèn)題是，老人們往往忽視對(duì)孩子的檢查，即便發(fā)現(xiàn)孩子不舒服也往往以為是普通的感冒，而延誤治療時(shí)機(jī)。

在缺陷的基層防疫體系下，病情繼續(xù)延誤，直至孩子病危送到醫(yī)院，他們的父母才急匆匆從打工的地方趕回家。

五崗村的碩碩就是這樣的類(lèi)型，父親平時(shí)在外打工，碩碩由奶奶一手帶大，提起孩子當(dāng)時(shí)發(fā)病的情景，奶奶很是后怕，3月25日，碩碩開(kāi)始發(fā)燒，第二天晚上，急轉(zhuǎn)直下。

“到黑天就不行了，不睡覺(jué)，翻來(lái)翻去，一顫一顫的?！敝钡?月27日早晨，高燒不退的碩碩才被送到縣醫(yī)院，因?yàn)椴∏閲?yán)重，當(dāng)即轉(zhuǎn)往菏澤市傳染病醫(yī)院，到醫(yī)院時(shí)，碩碩已經(jīng)手腳冰涼，全身抽搐，被送往重癥監(jiān)護(hù)室，這才撿回了一條性命。

山東省疾病預(yù)防控制中心傳染病防治所副主任醫(yī)師房玉英對(duì)此很有感觸，她說(shuō)，在山東省，從2007年發(fā)生手足口病以來(lái)，農(nóng)村的散居兒童占據(jù)了多數(shù)比例。

房玉英說(shuō)：“農(nóng)村群眾的衛(wèi)生意識(shí)由于文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等因素限制，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較落后；因?yàn)獒t(yī)療條件有限，往往一開(kāi)始，并沒(méi)有把這個(gè)病當(dāng)成很重要的病，就當(dāng)成感冒，到村級(jí)或者相近的衛(wèi)生室去就診，幾次轉(zhuǎn)診后，個(gè)別病例發(fā)展成重癥?！?/p>

菏澤市幾個(gè)手足口病重災(zāi)區(qū)，都屬于人口密集、衛(wèi)生技術(shù)條件和經(jīng)濟(jì)條件比較差的地區(qū)。在這些村莊，防疫隊(duì)現(xiàn)在每天兩次噴灑消毒藥水，凡7歲以下小孩的家庭都是消毒的重點(diǎn)區(qū)域，宣傳手冊(cè)派發(fā)到每一家，電線(xiàn)桿上、墻壁上，都貼了告示。

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的村醫(yī)終于能夠科學(xué)面對(duì)疫情，每天給7歲以下的兒童量體溫，進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。

菏澤市還規(guī)定，對(duì)出院患兒及其家庭，由鄉(xiāng)村醫(yī)生監(jiān)督，消毒隔離一周，對(duì)發(fā)病3天以上的行政村，由縣疾控中心，組織專(zhuān)人進(jìn)行重點(diǎn)消毒。

由于回到正確面對(duì)疫情的正常軌道，菏澤與民權(quán)的手足口病疫情得到有效控制，疫情的形勢(shì)趨于平穩(wěn)。

民權(quán)縣疾控中心的人就在擔(dān)心，該縣的財(cái)政今后能否一直像眼下這樣支持他們的工作?！?/p>