陳　彤　劉大樂　劉增欽　房杰群　肖克峰

[摘要] 目的 探討斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性和有效性。方法 采用斜仰臥位PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石32例，男18例，女14例，平均年齡43.5歲。其中多角鑄形結(jié)石12例，多發(fā)或巨大腎盂結(jié)石20例。結(jié)石大小2.7～4.1cm。20例合并不同程度的腎積水。仰臥位，墊高患側(cè)肩和臀部并側(cè)傾30°～45°超聲引導(dǎo)下，經(jīng)腋后線12肋下或11肋間穿刺腎中盞，或根據(jù)需要穿刺其他腎盞。擴(kuò)張后置入18～20F套鞘。腎鏡配合彈道碎石機(jī)，一次或分次清除結(jié)石。結(jié)果 所有患者均一次穿刺成功。32例患者共接受44次PCNL治療，其中接受2次PCNL 12例，占37.5%。平均手術(shù)時(shí)間（103±18）min。術(shù)中未發(fā)生因呼吸障礙導(dǎo)致的血壓或血氧分壓異常。9例因術(shù)中、術(shù)后大出血接受了輸血，占28.1%。無腸道或胸膜損傷并發(fā)癥發(fā)生。隨訪結(jié)石清除率為86%。結(jié)論 采用斜仰位經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石可提高患者的手術(shù)耐受性，該方法安全、有效且操作方便，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 尿路結(jié)石；手術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-09-02

PCNL in Supine Position for Renal Complicated Calculi

CHEN TongLIU DaleLIU ZengqinFANG JiequnXIAO Kefeng

Department of Urology，the Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518020

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of PCNL in supine anterolateral position for renal complicated calculi. Methods 32 cases of renal complicated calculi were treated including 18 men and 14 females with mean age 43.5 years. There were staghorn calculi 12 cases，large and multiple calculi 20 cases. The stone size 2.7~4.1cm.20 cases were complicafed with varied hydronephrosis. The supine position was obtained with towels under shoulder and gluteus to elevate the flank 35°to 45°with the flank stretching，ultrasound-guided puncture toward the middle calices was done. Dilating the access to 18~20F，a nephrolithostripy was done to fragment the calculi. A 16F nephrostomy and 4F pigtail catheter was inserted after procedure. Results 32 cases underwent 44 PCNLs. 12 cases（37.5%） had needed two sessions. The mean operation time was（103±18） min. No circulatory and ventilatory problems related to the position occurred. 9 cases（28.1%） needed blood transfusion because of obviously bleeding during or postoperation. No visceral organ and pleural injury happened. Overall stone-free rate was 86%. Conclusion PCNL in supine position for renal complicated calculi is safe，effective and easy-doing and is worth applying in clinic.

[Key Words] Urinary tract stone；Operation；PCNL

從2004年6月～2008年8月，我們采用B超引導(dǎo)并配合氣壓彈道碎石機(jī)，斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性腎石32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組患者32例，男18例，女14例；年齡37～54歲，平均年齡43.5歲?；颊呔?jīng)B超、IVU或CT檢查確診，其中多角鑄形腎結(jié)石12例，多發(fā)或巨大腎盂結(jié)石20例。結(jié)石大小2.7~4.1cm。輕度腎積水9例，中重度腎積水11例。13例患者術(shù)前尿常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC++~+++。7例患者尿培養(yǎng)陽性。7例既往有腎或輸尿管開放取石手術(shù)史。3例既往曾接受過ESWL治療。

1.2治療方法

所有患者手術(shù)當(dāng)日常規(guī)靜脈注射頭孢曲松鈉2g。若尿常規(guī)提示W(wǎng)BC明顯異?；蚰蚺囵B(yǎng)陽性，術(shù)前提早3天靜注廣譜喹諾酮類抗生素，復(fù)查尿檢正常方可決定手術(shù)。

所有患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。首先截石位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行插管后改為斜仰臥位，即墊高患側(cè)肩和臀部，使身體略向?qū)?cè)傾斜35°～45°，調(diào)節(jié)手術(shù)床使患側(cè)腰部充分展開，以便超聲探頭掃描定位。超聲引導(dǎo)下經(jīng)12肋下或11肋間與腋后線交界處幾乎水平位穿刺腎臟。取石通道首選腎中盞，或根據(jù)需要穿刺其他腎盞。隨后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴(kuò)張并置入18～20F套鞘。使用9F Wolf腎鏡，配合氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎清除。取石操作完成后，順行留置4F豬尾管。16F硅膠管做腎造瘺，一般3～7d拔除。需要2次手術(shù)患者，保留腎造瘺管，7～10d后經(jīng)原通道或根據(jù)需要再次穿刺建立通道取石。術(shù)后1個(gè)月隨訪，拔除豬尾管。X線平片顯示，無結(jié)石或結(jié)石碎片＜3mm，則認(rèn)為取凈。

2結(jié)果

所有患者均一次穿刺成功。32例患者共接受44次PCNL治療。12例患者接受了2次手術(shù)，占37.5%。25例患者采用單通道1或2次完成手術(shù)。7例患者需要二期雙通道手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間（103±18）min。術(shù)中未發(fā)生因呼吸障礙導(dǎo)致的血壓或血氧分壓異常波動(dòng)。9例患者發(fā)生術(shù)中或術(shù)后大出血需要輸血，占28.1%，其中3例因術(shù)中出血兇險(xiǎn)被迫終止手術(shù)，留置腎造瘺管后出血停止。3例患者發(fā)生拔除腎造瘺管后嚴(yán)重出血，接受急診DSA栓塞后止血。本組平均留置腎造瘺管7.6d。未見腸道或胸膜損傷并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后X線復(fù)查，結(jié)石清除率為86%。

3討論

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡（PCNL）治療復(fù)雜腎結(jié)石已經(jīng)被學(xué)者廣泛接受。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)尿石癥治療指南推薦PCNL作為治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方案[1]。

傳統(tǒng)PCNL手術(shù)多采用腹臥位，認(rèn)為腹臥位更容易讓術(shù)者辨別體表解剖標(biāo)志、選擇恰當(dāng)穿刺點(diǎn)；其次有助于避免穿刺損傷腹腔臟器，尤其是結(jié)腸損傷的危險(xiǎn)。此外，傳統(tǒng)PCNL手術(shù)多依靠X線引導(dǎo)穿刺，腹臥位的X線熒屏影像似乎更為直觀。然而，選擇腹臥位的缺點(diǎn)也是顯而易見的。主要是患者手術(shù)耐受性差，尤其是PCNL手術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間麻醉狀態(tài)下保持被動(dòng)腹臥位，極易造成呼吸循環(huán)波動(dòng)，同時(shí)也不便于麻醉師在緊急情況下的迅速搶救[2，3]。

近年來斜仰臥位PCNL越來越受到學(xué)者的重視[2-4]。認(rèn)為采用斜仰臥位不但能提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，而且給術(shù)者的操作也帶來許多便利性。本組32例患者采用斜仰臥位共接受PCNL手術(shù)44次。除3例患者因術(shù)中大出血被迫終止手術(shù)外，其余患者術(shù)中呼吸和循環(huán)平穩(wěn)，平均手術(shù)時(shí)間103min，患者手術(shù)耐受性良好。

以往認(rèn)為，采取仰臥位穿刺腎臟可能會(huì)增加結(jié)腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Tuttle采用CT掃描發(fā)現(xiàn)，腹臥位時(shí)結(jié)腸受推壓靠近腎臟側(cè)面；而采取斜仰臥位時(shí)，結(jié)腸則向內(nèi)和向前移動(dòng)，離開了PCNL手術(shù)的穿刺部位。因此，采用斜仰臥位較傳統(tǒng)腹臥位更為安全[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，斜仰臥位和腹臥位PCNL結(jié)腸損傷發(fā)生率分別為0和0.3%～0.8%[5，6]。此外，俯臥位時(shí)，腎臟受壓向上移動(dòng)，為了穿刺腎中盞通常需要將穿刺點(diǎn)上移至11肋間水平，易于造成胸膜損傷[7]。本組采用斜仰臥位，腎臟基本處于正常的解剖部位，絕大部分病例采用12肋下即可準(zhǔn)確穿刺腎中盞，無結(jié)腸、其他腹腔臟器或胸膜損傷發(fā)生。

采用向?qū)?cè)傾斜30°~45°的斜仰臥位后，腎臟的額狀面基本與手術(shù)臺(tái)平行。此時(shí)穿刺時(shí)的進(jìn)針角度接近水平位置，因此，經(jīng)擴(kuò)張建立的取石通道較為平緩。這樣即便是使用較低的水壓灌洗，被粉碎的結(jié)石碎片也比較容易排出，而且也使術(shù)者的操作更加方便。另外，在特殊情況下，如果術(shù)中需要增加經(jīng)尿道逆行操作，斜仰臥位時(shí)做變動(dòng)也較為容易。

對(duì)于部分復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL手術(shù)中單一通道難以到達(dá)所有的結(jié)石部位，而且術(shù)中盲目地?cái)[動(dòng)套鞘也容易加劇腎組織撕裂造成大出血。因此需要采用雙通道或多通道聯(lián)合取石以提高結(jié)石清除率。有學(xué)者主張采用一期多通道取石，認(rèn)為可縮短治療周期[8]。但是，我們采用超聲定位限制了一期多通道的應(yīng)用。PCNL手術(shù)中的持續(xù)加壓液體灌注使得腎周積聚了一定程度的液體和氣體，嚴(yán)重影響了超聲對(duì)腎結(jié)構(gòu)的判斷，即便是有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師也難以找到有價(jià)值的穿刺部位。我們采用二期雙通道處理復(fù)雜性腎結(jié)石7例，穿刺均獲得成功，結(jié)石清除滿意，同時(shí)也避免了一次手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、出血量多、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大以及患者術(shù)后恢復(fù)慢的缺點(diǎn)。

總之，與傳統(tǒng)腹臥位PCNL相比，在B超引導(dǎo)下，采用斜仰臥位PCNL治療復(fù)雜腎結(jié)石可以明顯提高患者手術(shù)耐受性。該方法安全、有效、操作方便，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2008-11-26）