王武超

糖尿病患者圍手術(shù)期胰島素的使用

糖尿病患者空腹血糖>11.1mmol/L，將抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能，降低機(jī)體免疫力，易感染并使切口愈合延遲，甚至開(kāi)裂。一般要求術(shù)前將空腹血糖控制<8v3 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制<11.1 mmol/L。

初始胰島素劑量的設(shè)定①根據(jù)患者體重計(jì)算初始劑量：0.2～0.3 u/(kg·日)。②以空腹血糖為標(biāo)準(zhǔn)確定初始劑量：FPG(空腹血漿葡萄糖)<13.9 mmol/L，日用量18 U；FPG 13.9～16.7mml/L，日用量24 U；FPG>16.7mmol/L，日用量30u。③三餐分配：早>晚>中。

胰島素劑量的調(diào)整餐前血糖數(shù)值-正常數(shù)值(6.1 mmol/L)=高出值，每高出3mmol/L，在原用量的基礎(chǔ)上增加2U胰島素，直至血糖達(dá)到目標(biāo)值。

注意事項(xiàng)①監(jiān)測(cè)血糖期間，應(yīng)注意飲食定時(shí)、定量，運(yùn)動(dòng)有度。②1次調(diào)整總量不宜過(guò)大，頻度不宜過(guò)快，全天增加劑量≤12u。③觀察數(shù)日，再根據(jù)所測(cè)血糖繼續(xù)調(diào)整，直至三餐前及睡前血糖達(dá)標(biāo)。④如白天血糖達(dá)標(biāo)，僅晨起血糖升高，應(yīng)注意排除夜間低血糖及黎明現(xiàn)象，同時(shí)應(yīng)夜間加測(cè)血糖。

手術(shù)日停用皮下胰島素及口服降糖藥物，以每2～5 g葡萄糖給予1u胰島素的濃度進(jìn)行輸液，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀治療。

急診手術(shù)糖尿病患者的處理①如血糖>13.9 mmol幾，使用鹽水加胰島素治療，4～6 u/小時(shí)胰島素，直至血糖<13.9 mmol/L。如緊急手術(shù)可邊控制血糖邊手術(shù)，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。②當(dāng)血糖<13.9 mmol/L后，使用糖加胰島素治療，每2～5g葡萄糖給予1u胰島素的濃度進(jìn)行輸液，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀治療。

術(shù)后恢復(fù)正常飲食前使用糖加胰島素治療，恢復(fù)飲食后使用皮下胰島素治療，傷口愈合后可調(diào)整為口服降糖藥物治療。

糖尿病酮癥酸中毒胰島素的使用

小劑量胰島素治療方案[0.1 u/(kg·小時(shí))]有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度可恒定控制在100～200 u/ml。這一血清胰島素濃度可以有效地抑制脂肪分解和酮體的生成。常使用靜脈注射的方法(單獨(dú)的靜脈通路)，也可以使用間歇靜脈注射或者間歇肌肉注射，可以考慮加用首次負(fù)荷量(10～20 u普通胰島素)。

治療過(guò)程中每1～2小時(shí)檢查患者血糖、血鉀、尿糖、尿酮體，如患者2小時(shí)血糖未下降，將胰島素劑量加倍，當(dāng)患者血糖下降至13.9 mmol/L，改用葡萄糖加胰島素治療(每3～4 g葡萄糖加1u胰島素)。血糖下降速度控制在6.1 mmol/為宜。當(dāng)尿酮體消失后，根據(jù)患者血糖及進(jìn)食情況調(diào)整胰島素劑量或改為每4～6小時(shí)皮下注射胰島素1次。然后逐步恢復(fù)平時(shí)治療方案。

ICU中使用胰島素治療

ICU中的重癥患者應(yīng)該更加嚴(yán)格地控制血糖水平。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道提示，嚴(yán)格控制血糖水平有利于患者病情的恢復(fù)，故ICU患者常常使用較大劑量的胰島素，有時(shí)會(huì)使用持續(xù)靜脈泵入胰島素以達(dá)到控制血糖的目的。與此同時(shí)，有許多文獻(xiàn)報(bào)道提到了ICU低血糖的問(wèn)題，故而，嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)患者治療、營(yíng)養(yǎng)支持的情況隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量就顯得尤為重要。應(yīng)該在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，避免低血糖的發(fā)生。

胰島素的并發(fā)癥和不良反應(yīng)

低血糖反應(yīng)最常見(jiàn)。多見(jiàn)于1型中脆性型或2型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)太多，偶或飲食太少、減量、失時(shí)或劑量過(guò)大所致。癥狀有饑餓感、頭暈、虛弱、出汗、心悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如定向失常、煩躁不安、語(yǔ)無(wú)倫次、哭笑無(wú)常，有時(shí)可更嚴(yán)重，甚而昏厥、抽搦，狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治療中應(yīng)教會(huì)病人熟知此反應(yīng)而隨時(shí)提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應(yīng)立即靜脈注射50％葡萄糖>40 ml，繼以靜滴10％葡萄糖直至清醒狀態(tài)；有時(shí)可先注射胰高血糖素，每次皮下或肌內(nèi)1mg，如低血糖反應(yīng)歷時(shí)較久而嚴(yán)重者還可采用氫化可的松，每次100～300 mg+5％～10％葡萄糖，靜滴。當(dāng)?shù)脱欠磻?yīng)恢復(fù)后，必須謹(jǐn)慎估計(jì)下次劑量，分析病情，以防再發(fā)。在多次低血糖癥后，由于刺激胰島α細(xì)胞及腎上腺，可發(fā)生反應(yīng)性高血糖，由此常導(dǎo)致脆性型，必須盡量避免。

過(guò)敏反應(yīng)少數(shù)病人有過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，極個(gè)別有過(guò)敏性休克。此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致。輕者可治以抗組胺類(lèi)藥物，重者須調(diào)換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內(nèi)源性胰島素相同，且所含雜質(zhì)極少，引起過(guò)敏極罕見(jiàn)，或可改用口服藥。必需時(shí)還可采用小劑量多次胰島素皮下注射脫敏處理。

胰島素性水腫糖尿病未控制前常有失水失鈉，細(xì)胞中葡萄糖減少，控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留導(dǎo)致水腫，可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)，稱(chēng)為胰島素水腫。

屈光不正胰島素治療過(guò)程中有時(shí)病人感視力模糊，是由于治療時(shí)血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分溢出而屈光率下降，發(fā)生遠(yuǎn)視。但此屬暫時(shí)性變化，一般隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性改變。此種屈光突變多見(jiàn)于血糖波動(dòng)較大的幼年型病者。

胰島素抗藥性極少數(shù)患者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量>200U，歷時(shí)>48小時(shí)，同時(shí)無(wú)酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者，稱(chēng)為胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血友病、白血病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據(jù)近年來(lái)多方面研究，認(rèn)為此種抗藥性屬胰島素免疫反應(yīng)，由于注射胰島素后血液中產(chǎn)生抗胰島素抗體，一般屬I(mǎi)gG類(lèi)，尤以牛胰島素易于產(chǎn)生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。

處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產(chǎn)生，緩解抗藥性；②試改用口服抗糖尿病藥物及與其相互聯(lián)合；③抗體濃度明顯增高的患者，必要時(shí)可試服強(qiáng)的松，30～40 mg/日，分3次服，大多也可于1～2周內(nèi)使胰島素劑量明顯減少，見(jiàn)效后漸減，停用強(qiáng)的松。治療過(guò)程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時(shí)發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重的低血糖癥。

局部反應(yīng)①注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結(jié)節(jié)發(fā)生，多見(jiàn)于NPH或PZI初治期數(shù)周內(nèi)，由于含有蛋白質(zhì)等雜質(zhì)所致，改變注射部位后可自行消失，不影響療效。②皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見(jiàn)于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊，多見(jiàn)于男性臀部等注射部位，有時(shí)呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位。