頊志敏

病歷摘要

患者，男，45歲，發(fā)現(xiàn)高血壓病5年，最高血壓180/120 mm Hg，就診時正在服用復(fù)方降壓片、硝苯地平(心痛定)、阿替洛爾(氨酰心安)，血壓忽高忽低，在160～150/100～90mm Hg范圍內(nèi)；心臟超聲示左心室肥厚，空腹血糖增高(6.7 mmol/L)，尿蛋白(+)，吸煙20年，30支/日，大量飲酒。

診斷高血壓3級、極高危。

調(diào)整治療藥物采用阿司匹林、替米沙坦(美卡素)、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、硝苯地平緩釋片，2周后血壓平穩(wěn)在130～120/80～70 mm Hg范圍，并隨訪1年，至今平穩(wěn)。

同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重以及加強運動、改善生活方式等，目前血糖降低(5.9mol/L)，尿蛋白(一)，而且已經(jīng)戒煙，飲酒限量。

分析與點評

該患者為心血管病極高危者，故應(yīng)該針對性應(yīng)用證據(jù)較多且耐受性較好的替米沙坦，它既屬長效的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物，療效可維持24小時，又可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，代謝藥物經(jīng)腎臟排泄比例1％～2％，還可以在一定程度上改善血糖、血脂代謝等。

加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同替米沙坦的降壓作用，小劑量氫氯噻嗪對血糖和血脂的影響很小。但是，硝苯地平與利尿劑臺用不作常規(guī)推薦，其效果不如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(A-CEI)/ARB與利尿劑合用。前者合用后往往更加激活交感神經(jīng)和(或)腎素一血管緊張素一醛固酮(RAAS)系統(tǒng)；而后者合用后往往優(yōu)勢互補，且使神經(jīng)內(nèi)分泌趨于平衡。

因該患者血壓難控制，故較積極地合用了硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。然而醫(yī)生需注意，國際上固定劑量的復(fù)方降壓藥物絕大多數(shù)為兩藥配伍；而國內(nèi)的老復(fù)方降壓制劑絕大多數(shù)是4藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的《指南》已不推薦的老藥。因此，一般情況下，我們可以選用那些最新的、最合適的《指南》推薦用藥，并根據(jù)個性化特點合理配伍出新的復(fù)方。

另外，各種國內(nèi)外臨床指南早已反復(fù)強調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因為它對心血管高危患者的長期預(yù)后反而有害。

阿替洛爾雖然比安慰劑能夠有效降低血壓及相應(yīng)的心血管事件，但比其他B阻滯劑和(或)ACEI/ARB的療效較差。故可以參考英國高血壓協(xié)會2006年指南所指出的，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。

合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。這一點尤其對我國的高血壓患者更為重要，根據(jù)2007《中國血脂異常防治指南》，高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即一個高血壓就相當(dāng)于3個危險因素。故應(yīng)該重視血壓與血脂同時達(dá)標(biāo)治療。

值得強調(diào)，降壓治療速標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。換句話說，對于心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險因素。

幾點啟示

在準(zhǔn)確診斷、充分評估病情及其危險性的基礎(chǔ)上，應(yīng)該掌握候選藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)以及療效與安全性的特點。常常需要2種或>2種的類似藥物合用。

配伍原則為療效疊加、協(xié)同、互補；不良反應(yīng)互相抵消；防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo)；少花錢多辦事，提高效價比；少擔(dān)風(fēng)險多獲效益，取得理想的效險比。

客觀評價與判定患者的高、中、低危險性，治療強度務(wù)必與病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的錯誤，避免對低危者的治療過度，或者對高危者的用藥不足的不規(guī)范醫(yī)療行為。

了解所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，按最新的臨床指南選藥，在有條件的情況下，可以選用比老配方療效更好的有肯定證據(jù)的新藥，但不排除合用有證據(jù)的老藥。新老搭配、互動防治。

個性化用藥、針對性應(yīng)強。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，選用有多項適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，不僅降血壓，而且一舉多得，綜合保護(hù)靶器官及其二級預(yù)防。

有人認(rèn)為，單用ACEI/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方治療方案。

值得提示，上述新的降壓藥ACEI或者長效鈣拮抗劑(CCB)，因為半衰期較長，應(yīng)避免剛用藥幾天尚未等到其療效充分展現(xiàn)出來前就草率換藥，或者未能合理配伍合適藥物。

轉(zhuǎn)自《中國臨床醫(yī)生》