帥士東　楊佳佳

近期，國家發(fā)展改革委派出調查組，赴江蘇、四川兩省及所轄4個縣，實地走訪了部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）定點醫(yī)療機構和農民患者，重點了解新農合制度總體實施情況和農村醫(yī)藥價格政策執(zhí)行情況。

一、新農合建設全面推進

一是全面建立新農合制度。2008年底，江蘇、四川兩省所有縣（市、區(qū)）全面建立了新農合制度，實現(xiàn)了新農合全覆蓋。江蘇省比全國提前3年，早在2005年實現(xiàn)全覆蓋目標。二是參合率穩(wěn)步提高。2008年底，四川省參合農民數(shù)由2003年的210.2萬人擴大到6414.3萬人，參合率也從69.65％提高到92.43％。江蘇省平均參合率連續(xù)四年穩(wěn)定在95％以上，位居全國第一。三是籌資水平逐年增加。2003年試點之初，兩省新農合人均籌資為30元， 2008年江蘇逐漸增至100元，2009年達到124元。同期，四川省也從80元提高到100元。四是受益水平不斷提高。2008年，江蘇省參合農民人均補償1625元，住院醫(yī)藥費用實際補償比由2007年的31.18％提高到39.26％。四川省人均補償金額為697.99元，住院醫(yī)藥費用實際補償比達到39.08％。對當年沒有生病而未享受基金補償?shù)膮⒑限r民，兩省規(guī)定免費對其進行健康體檢，許多農民生平第一次擁有個人健康檔案。五是農民就醫(yī)日益便利。目前，兩省所轄每個建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村均設有至少1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為定點醫(yī)療機構。農民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能就近看一些常見病、多發(fā)病，大大方便了農民群眾及時診治。

二、農村醫(yī)藥價格監(jiān)管不斷完善

（一）明確農村醫(yī)藥價格管理政策

目前江蘇、四川已將主要縣級非營利性醫(yī)院、全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室納入新農合定點醫(yī)療機構,并明確了農村醫(yī)藥價格管理政策。藥品價格管理方面，江蘇、四川規(guī)定，在不突破政府最高零售價前提下，縣及縣以上非營利性醫(yī)療機構銷售藥品，執(zhí)行以實際進價（實行上網(wǎng)采購的，按照上網(wǎng)采購中標價格）順加15％的加價率政策。江蘇省還規(guī)定了省級定價藥品、市場調節(jié)價藥品繼續(xù)執(zhí)行差別差率政策。四川省規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機構銷售政府定價藥品不得超過最高零售價，市場調節(jié)價藥品由醫(yī)療機構自行定價。醫(yī)療服務價格管理方面，兩省統(tǒng)一了醫(yī)療服務項目，制定了非營利性醫(yī)療機構等級收費標準及管理辦法，及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構的價格下浮幅度。

（二）嚴格執(zhí)行新農合基本藥物目錄

為促進農村醫(yī)療機構安全、合理用藥，江蘇、四川出臺了本省新農合基本用藥目錄，分別規(guī)定了約900種左右基本用藥，并嚴格控制新農合定點醫(yī)療機構使用非目錄內藥品的比例。江蘇省規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構目錄內藥品使用率不低于90％，二級以上醫(yī)院不低于85％，未告知或未經(jīng)患者同意，超過規(guī)定比例部分的費用由定點醫(yī)療機構自付。

（三）推行農村藥品流通管理新形式

一是創(chuàng)新招標采購模式。改“招藥品”為“招企業(yè)”，成都市規(guī)定各縣(區(qū))通過公開招標，每年確定1家藥品經(jīng)營企業(yè)集中配送當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構所需全部用藥，減少招標次數(shù)，降低招標成本，減輕醫(yī)藥企業(yè)負擔。二是規(guī)范藥品采購渠道。如成都市新都區(qū)規(guī)定，中標的藥品配送企業(yè)對農村醫(yī)療機構實行統(tǒng)一配送、統(tǒng)一進貨、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一質量、統(tǒng)一管理“五個統(tǒng)一”，明確了配送企業(yè)責任，保證了配送藥品質量，降低了配送成本，縮短了配送時間。三是明確藥品加價政策。新都區(qū)規(guī)定，配送企業(yè)只能在5％的流通差率內制定配送價格。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構在配送價格基礎上不超過30％的加價率順加作價，大大降低了藥品零售價格。

（四）加大農村醫(yī)藥價格檢查力度

一是全面推行價費公示。我們所走訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構均采用顯示屏、公示欄等方式，在醒目位置公示常用藥品和醫(yī)療服務項目價格，并標明12358價格舉報電話，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院還做到了住院費用一日清單制，保障了患者的知情權和監(jiān)督權。二是嚴肅查處違法行為。兩省物價部門連續(xù)開展農村醫(yī)藥價格檢查，逐步規(guī)范農村醫(yī)療機構價格行為。

三、農村醫(yī)藥價格存在的主要問題及原因分析

（一）主要問題

1、突破規(guī)定加價率銷售藥品

江蘇省規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院銷售藥品實行加價率和最高零售價雙控管理。但調查的地方絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅執(zhí)行最高零售價，普遍突破規(guī)定加價率。

2、藥品市場價格較為混亂

一是農村定點醫(yī)療機構之間藥品銷售價格差異較大。四川省眉山市洪雅縣，沒有實行統(tǒng)一招標采購或集中配送，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自行通過醫(yī)藥公司采購藥品，在國家規(guī)定的最高零售價范圍內自行制定銷售價格，造成農村定點醫(yī)療機構之間藥品價格差異較大，農民感到藥品市場價格混亂。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構藥品銷售價格普遍高于農村零售藥店。農村零售藥店進貨渠道多樣、進貨環(huán)節(jié)較少，甚至以較低價格從廠家直接購進藥品，并針對不同銷售對象采取不同折扣等方式靈活制定銷售價格。而農村定點醫(yī)療機構藥品采購中間環(huán)節(jié)較多，層層順加作價后,導致銷售價格普遍高于零售藥店。參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病報銷20％之后藥費仍比藥店買藥貴，弱化了新農合的吸引力，影響了農民的參合積極性。

3、賣高價藥現(xiàn)象普遍

部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為新農合定點醫(yī)療機構，為獲取自身經(jīng)濟利益，普遍存在片面追求藥品差價，給農民開高價藥的情況。如同樣是抗生素類藥品，青霉素系列普通青霉素鈉（160萬單位）零售價格為每支1元，而氨芐西林鈉（0.5g）為每支9元。如頭孢系列藥品，頭孢唑林鈉（0.5g）零售價格為每支1.8元，而頭孢曲松鈉（1.0g）為每支8元。這種情況增加了農民就醫(yī)負擔，降低了參合農民的受益水平。同時，也導致新農合次均住院費用大幅增長，客觀上增加了新農合基金的支出壓力，基金運行難度加大。

4、部分藥品最高零售價與實際執(zhí)行價格差別較大

為鼓勵廉價藥物的生產(chǎn)、使用以及保證藥品質量，促進醫(yī)藥工業(yè)健康發(fā)展，價格主管部門在制定部分廉價藥品最高零售價時保留了一定空間。而一些醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)以占有市場為目的，往往大幅降低此類藥品的銷售價格，導致部分廉價藥品政府制定的最高零售價與實際執(zhí)行價格差別較大，這種現(xiàn)象在農村醫(yī)藥市場還較為普遍。

5、醫(yī)療服務亂收費時有發(fā)生

由于缺乏有效監(jiān)管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重復收費、提高標準收費、自立項目收費行為時有發(fā)生。一些醫(yī)院在節(jié)假日進行X線透視檢查時，收取檢查費用的同時加收急診費。

（二）原因分析

1、農村醫(yī)療機構籌資機制不完善

政府投入嚴重不足。一是經(jīng)費投入少。以四川省洪雅縣東岳鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，2008年醫(yī)院職工工資保險、資產(chǎn)維護等運轉費用為249.12萬元，而政府財政補助為8.1萬元，僅占醫(yī)院運轉費用的3.25％。二是人才投入少。隨著新農合進一步發(fā)展，服務人口不斷增加，工作量不斷加重，東岳鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有職工增至34人，但僅有6人為事業(yè)編制，財政補貼6人50%的工資每人6500元/年，其余職工工資福利均靠醫(yī)院自行解決。三是基礎設施投入少。目前僅部分縣區(qū)利用國債資金項目改善了基礎設施條件,添置了基礎檢查設備?？傮w上，農村醫(yī)療機構依然處于資金短缺、人才匱乏、設備落后的境況。據(jù)調查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入的比例達50—70％，村衛(wèi)生室更是高達90%以上，農村醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機制根深蒂固。

2、農村藥品采購不規(guī)范

目前，農村藥品采購渠道不統(tǒng)一，招標采購模式不完善。未實行藥品集中招標采購的縣（市、區(qū)）對藥品流通環(huán)節(jié)缺乏有效管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自行通過醫(yī)藥公司或廠家采購藥品，采購渠道多且亂，藥品質量無法保證，藥品價格差異較大。實行集中招標的地方，由于現(xiàn)行招標機制不夠完善，存在招標次數(shù)過多，招標周期過短，加重藥品經(jīng)營企業(yè)負擔的現(xiàn)象。

3、農村醫(yī)藥價格監(jiān)管不到位。

一是基層價格檢查力量薄弱，對農村醫(yī)療機構的檢查不能做到經(jīng)常化。二是一些違法單位片面強調鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院底子薄、責任重的特殊性，以繳納罰沒款影響醫(yī)院正常經(jīng)營，患者生命健康得不到保證為由抵制處罰，造成價格執(zhí)法的威懾性不大，價格違法行為屢禁不止。此外，政府制定的藥品最高零售價相對偏高，規(guī)定的藥品加價率政策得不到嚴格執(zhí)行。

四、強化農村醫(yī)藥價格監(jiān)管的政策建議

（一）建立穩(wěn)定的籌資增長機制，鞏固發(fā)展新農合制度

一是逐步將新農合納入法定保障范圍，根據(jù)醫(yī)療費用、政府財政收入、農民收入的增長等因素，逐步提高財政補助標準，適當提高農民個人繳費標準，加快建立穩(wěn)定長效的籌資增長機制，為新農合有效運行提供可靠保障。二是建立嚴格的基金監(jiān)管機制、有效的費用控制機制、科學的醫(yī)藥費用補償模式，高效的信息化管理機制、社會監(jiān)督機制等，提高管理能力，保證新農合基金健康運行。三是不斷提高住院費用報銷比例和最高支付限額標準，逐步將門診費用納入報銷范圍，進一步提高參合農民的費用補償水平，擴大參合農民的受益面，充分發(fā)揮新農合的保障功能。

（二）加強農村醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，提高農村醫(yī)療服務水平

強化政府責任和投入，完善財政保障機制，加快農村醫(yī)療機構軟硬件建設，提高醫(yī)療服務質量和水平，引導農村群眾就近放心看病。加強農村醫(yī)療機構基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障，促進公共衛(wèi)生服務逐步均等化。加強農村醫(yī)療服務人才隊伍建設。按照服務人口和區(qū)域，重新核定農村醫(yī)療機構事業(yè)編制，逐步提高醫(yī)務人員工資福利水平，保證農村醫(yī)療人才隊伍基本穩(wěn)定。

（三）推廣農村藥品統(tǒng)一配送模式，規(guī)范藥品采購渠道

目前，在政府投入有限的情況下，完全取消農村醫(yī)療機構，特別是廣大中西部農村醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機制還不太現(xiàn)實。為扶持農村醫(yī)療機構健康發(fā)展，方便農民群眾就近診治，建議推廣四川省成都市新都區(qū)實施的農村藥品流通管理模式。新都區(qū)每年通過公開招標，確定1家醫(yī)藥公司負責各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構藥品配送。配送公司獲得5％的配送利潤，并實行統(tǒng)一配送、統(tǒng)一進貨、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一質量、統(tǒng)一管理“五個統(tǒng)一”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室獲得30％的差價收入。這種模式完善了藥品招標機制，明確配送公司責任，規(guī)范藥品采購渠道，防范藥品質量風險，控制藥品加價利潤，既保證了農民群眾用藥安全，又降低了藥品價格，便于政府部門監(jiān)管，具有較強的操作性。

（四）加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，維護農民群眾利益

一是結合國家基本藥物制度的建立實施，在認真執(zhí)行國家基本藥物目錄基礎上，綜合考慮當?shù)囟喟l(fā)病、常見病等情況，修訂完善新農合基本藥物目錄，保證基本藥物的使用，減輕群眾看病基本用藥費用負擔。二是改進藥品定價方法，提高政府制定藥品價格的科學性和透明度，做到科學定價、合理定價。三是合理提高農村醫(yī)療服務價格標準，同時，謹慎把握農村醫(yī)療服務價格調整的范圍和力度。四是加強農村醫(yī)藥價格監(jiān)督檢查力度，切實維護農民群眾利益。