王阿利　左　紅　許嶺平

712000陜西咸陽市中心醫(yī)院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.009

尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)是一種特殊類型的惡性快速室性心律失常。其病因多種多樣，其發(fā)生與心室復極異常有關(guān)。凡可引起或增加心室復極延遲及不均一的原因均可引起。大致分為特發(fā)性和繼發(fā)性LQT兩大類?，F(xiàn)將我科2004年7月～2008年8月診治成功的繼發(fā)性QT間期延長綜合征伴發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速25例報告如下。

臨床資料

入選標準：25例病人均有黑朦、暈厥，且經(jīng)動態(tài)心電圖或監(jiān)護室監(jiān)測均記錄到節(jié)律不規(guī)則，QRS波尖端圍繞QRS波基線上下轉(zhuǎn)動的心電改變。心室率190～280次/分，持續(xù)3.6～5秒。

年齡42～70歲，女9例，男6例。其中，40～50歲5例，50～60歲16例，60～70歲4例0。

發(fā)作前心電圖改變：見表1。

誘發(fā)因素：①血鉀水平：血鉀＜3.5mmol/L者14例，血鉀3.5～4.0﹎mol/L者8例，血鉀＞4.0mmol/L者3例。②藥物作用：服胺碘酮者2例，服特非那汀者1例。③臨時起搏：VVI起搏因感知不良轉(zhuǎn)以VOO方式工作者1例。

治療及結(jié)果

治療結(jié)果：25例TDP中：①電復律后直接轉(zhuǎn)復者2例；②電復律加補鉀補鎂后控制發(fā)作者3例；③電復律加補鉀補鎂后TDP仍有發(fā)作，心率均＜60次/分，給予異丙腎靜滴心率提升到75次/分后無TDP發(fā)作，繼續(xù)補鉀補鎂后停用異丙腎，心率維持于60～65次/分，搶救成功2例。④電復律加補鉀補鎂后TDP仍有發(fā)作，心率均＜60次/分，給予異丙腎靜滴心率提升到75次/分后無TDP發(fā)作，停用異丙腎，心率下降到55次/分以下，可見頻發(fā)室早及TDP，遂給予臨時起搏，設(shè)置心率80次/分，24～72小時，繼續(xù)補鉀補鎂，血鉀維持于4.0～4.5mmol/L，停止起搏TDP未再出現(xiàn)。搶救成功8例。⑤ 9例患者因合并嚴重心動過緩，行永久起搏器植入術(shù)，其中植入DDD型起搏器者1例，VVI型起搏器者8例。上述9例患者均在起搏保駕下服用倍他樂克25～50mg/日，胺碘酮0.2mg/日

隨訪結(jié)果：25例病人全部搶救成功，安全出院。永久起搏器植入術(shù)后隨訪2年，其中2例自行停用倍他樂克、胺碘酮，未再復查血鉀TDP再發(fā)，其中1例猝死，另1例術(shù)后1.5個月暈厥發(fā)作就診，經(jīng)查24小時動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)TDP復發(fā)，將起搏頻率程控為80次/分并經(jīng)加服倍他樂克、胺碘酮、補鉀后TDP消失。該例猝死患者，女，58歲，臨床診斷竇性心動過緩，低鉀血癥，TDP。安裝VVI型永久起搏器后20分鐘再發(fā)TDP，立即程控起搏頻率為80次/分(出廠設(shè)置起搏頻率60次/分)，TDP未再發(fā)生。出院后停用各種口服藥，包括倍他樂克、胺碘酮、氯化鉀，3個月后猝死。其余患者均未見TDP復發(fā)。

討 論

繼發(fā)性LQTS所致的TDP是一種惡性度極高的快速性心律失常，但同時又是可防可治的疾病。目前藥物＋起搏治療效果良好。

繼發(fā)性LQTS所致的TDP女性發(fā)病率明顯高于男性，本組比例為19：6?？赡芘c下列因素有關(guān)：女性24小時平均QTC長于男性，雌激素可延長心肌復極時程，增加早期后除極，調(diào)控離子通道，延長動作電位復極^[1]。對于心動過緩的女性，在使用利尿劑、胺碘酮、大環(huán)內(nèi)酯類、抗血氨類藥物時，尤其應注意維持血鉀穩(wěn)定，監(jiān)測心電圖、心率、QT、QTC，并穩(wěn)妥處理室性早搏。

對于起搏治療的評價：繼發(fā)性LQTS所致的TDP的發(fā)病機制主要是心肌電功能的異常，包括心動過緩、QT間期延長、QTD增加、心率的突然變化、早期后除極等。起搏治療可通過超速抑制和心律平滑功能來糾正這些心電功能異常^[2]。故對于藥物難以治療、反復發(fā)作心臟事件的QT間期延長綜合征患者可選擇起搏治療。但是，起搏治療并不能完全預防LQTS患者發(fā)作TDP而致心臟事件發(fā)生。本組18例起搏器植入者中3例發(fā)生心臟事件。其中1例VVI型起搏器植入術(shù)后TDP復發(fā)，調(diào)整心率并加服倍他樂克、胺碘酮、氯化鉀后緩解；1例猝死；第三例為急性下壁心梗行臨時起搏器植入者，因體位變化致感知不良，起搏器以VOO方式工作，引發(fā)TDP，更加充分說明起搏并不能解決一切問題。這就要求臨床醫(yī)生加強起搏器植入術(shù)后患者的監(jiān)測與管理，及時調(diào)整起搏參數(shù)，而不必拘泥于 “術(shù)后3個月程控”的慣例。起搏頻率設(shè)定為70～95次/分為宜。有經(jīng)濟能力者盡量安裝ICD起搏器。

參考文獻

1 阮燕菲.女性室尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的獨立危險因素.國外醫(yī)學?心血管疾病分冊,2002,9,5:273-276.

2 郭繼鴻.長QT綜合征的起搏治療.臨床心電學雜志,2004,13:96-97.