蔡佰玲

[摘要]藥品不良反應(yīng)是危害人們生命安全的重要因素之一，本文旨在探討藥師在預(yù)防和減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生中的作用。通過了解藥品不良反應(yīng)及藥物警戒相關(guān)知識，加強(qiáng)對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識、預(yù)防、監(jiān)測和報告，發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢，開展藥物監(jiān)測、促進(jìn)安全、合理用藥，提高生命質(zhì)量，藥師在預(yù)防和減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生中將發(fā)揮更大的作用。

[關(guān)鍵詞]藥師；藥品不良反應(yīng)；藥品不良反應(yīng)報告

[中圖分類號]R961

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1674-4721(2009)03(a)-090-03

作為接觸藥品頻率最高，專門從事藥學(xué)工作的藥師，應(yīng)該對藥品的所有信息具有最超前、最全面的掌握。藥師的工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床合理用藥和進(jìn)行藥品不良反應(yīng)(ADR)的預(yù)防、監(jiān)測、報告及藥物警戒(PVG)工作，提供藥學(xué)情報及合理化建議，消除醫(yī)護(hù)人員和患者用藥過程中的信息障礙，以預(yù)防和減少ADR的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量。那么，藥師對于ADR及PVG應(yīng)該具體做的工作如下：

1藥品不良反應(yīng)概述

1.1不良反應(yīng)定義

國家食品藥品監(jiān)督管理局在2004年頒布的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》中明確指出：“藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用要目地?zé)o關(guān)的或意外的有害反應(yīng)”。

1.2不良反應(yīng)的危害

如1960年震驚世界的“反應(yīng)?！笔录?0世紀(jì)末發(fā)生的“苯丙醇胺事件”。據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計，我國每年有19.2萬人死于藥品不良反應(yīng)(ADR)，其中抗菌藥物造成的占2／3以上。WHO指出在地球上每年死亡的人群中有740萬不是由于自然衰老或疾病的原因死亡，而是死于ADR和臨床上的不和理用藥；美國賓西伐利亞洲藥物安全研究所的Moore教授等撰文(Arch Intern Med，2007，167：1752-1759)，驚呼美國藥品不良反應(yīng)在激劇增加，嚴(yán)重藥品不良事件報告數(shù)由1998年的34966增加至2005年的89842份。致死性不良事件由5519份增加至15107份，嚴(yán)重藥品不良事件發(fā)生率的增加是同期門診處方量增加率的4倍；所有不良事件都是以血和生命為代價換來的，同時又以巨大的經(jīng)濟(jì)損失(藥物撤市和賠償)而告終。這些嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)給人類帶來的危害是多方面的，造成的經(jīng)濟(jì)損失是難以計數(shù)的。加強(qiáng)ADR監(jiān)測已成為各國藥品監(jiān)督管理部門的重要職責(zé)并受到醫(yī)師、藥師、護(hù)師及廣大醫(yī)務(wù)工作者的普遍關(guān)注。

1.2.1導(dǎo)致毒副作用藥物在治療劑量下引起的與治療目的無關(guān)的作用稱為副作用。例如麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時可引起失眠，失眠是其副作用。防止副作用的方法是適當(dāng)選用藥物劑量，也可合并用藥。

1.2.2毒性作用引起毒性反應(yīng)的主要原因是劑量過大(超過最小中毒量)或用藥時間過長。例如洋地黃劑量稍大即易引起心臟毒性反應(yīng)。另外，高敏性病人或患有肝、腎疾病致使藥物代謝障礙者，在給予常用量時也可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

1.2.3后遺作用后遺作用是指停藥以后續(xù)存在或新出現(xiàn)的對患者不利的反應(yīng)。其原因是：①藥物的殘余作用或停藥后的戒斷現(xiàn)象(回跳或反跳)。如停用脫水劑后腦水腫現(xiàn)象再現(xiàn)，停用成癮藥物后出現(xiàn)戒斷綜合征。②器官組織功能喪失。如長期使用激素使分泌激素的器官功能下降。

1.2.4繼發(fā)性反應(yīng)繼發(fā)性反應(yīng)是藥物發(fā)揮治療作用外伴發(fā)的不良后果。如長期使用廣譜抗生素引起腸道正常菌群紊亂，導(dǎo)致葡萄球菌性腸炎或真菌性腸炎。

1.2.5變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)是指有過敏體質(zhì)的個體應(yīng)用常量或極小量藥物時出現(xiàn)劇烈免疫反應(yīng)。其特點是，發(fā)生于少數(shù)個體，患者血中可出現(xiàn)抗體，皮試陽性，反應(yīng)的發(fā)生與劑量無關(guān)或關(guān)系較小。如青霉素變態(tài)反應(yīng)等。

1.2.6特異質(zhì)反應(yīng)由于遺傳因素使機(jī)體的生化機(jī)制異常而產(chǎn)生此類不良反應(yīng)。如葡萄糖-6-磷酸脫氯酶缺乏的病人。使用具有氯化作用的藥物時產(chǎn)生溶血反應(yīng)。

1.2.7致癌作用致癌作用的出現(xiàn)往往有數(shù)年或數(shù)十年的較長潛伏期，且與藥物的劑量與使用時間有關(guān)。

1.2.8致畸作用致畸作用是指藥物在并不損害母體的情況下引起胚胎和胎兒的發(fā)育障礙。胎胚的器官發(fā)生期(受精后3周～3個月)是對致畸藥物最敏感的時期。

1.2.9致突變作用因藥物引起遺傳性損傷，稱為藥物的致突變作用。突變?yōu)轱@性時，下一代可出現(xiàn)異?；蚣膊?。

2預(yù)防和監(jiān)測藥品不良反應(yīng)

因為藥物種類繁多，用藥途徑不同，患者體質(zhì)各異，外加飲食和環(huán)境的影響，ADR的發(fā)生難以杜絕，但是藥師可以和醫(yī)生通過努力，監(jiān)測和預(yù)防ADR，減少ADR的發(fā)生，把ADR的損害降到最低，提供合理用藥，減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告是一項隨著社會進(jìn)步和發(fā)展、對客觀事物的認(rèn)識逐步深入而不斷與時俱進(jìn)的工作，所以經(jīng)常會面臨一些新情況、新問題。醫(yī)藥工作者一定要正確認(rèn)識藥品和藥品不良反應(yīng)，為保障用藥的安全，盡職盡責(zé)，做好工作。新世紀(jì)的醫(yī)院藥學(xué)工作不僅是提供合格的藥品，更重要地是參與臨床合理用藥和進(jìn)行ADR監(jiān)測，提高患者的生命質(zhì)量。在醫(yī)院的ADR監(jiān)測工作中。藥師不但是藥品不良反應(yīng)信息的提供者，還應(yīng)該是具體監(jiān)測工作的參與者，唯此，藥師才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.1藥師應(yīng)及時調(diào)整知識結(jié)構(gòu)

長期以來，藥師在醫(yī)藥分工模式的熏陶下，現(xiàn)有知識結(jié)構(gòu)不適應(yīng)臨床需求，在對患者開展藥學(xué)服務(wù)時，容易放大或縮小藥品的不良反應(yīng)，所以藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，不斷的調(diào)整知識結(jié)構(gòu)，以藥學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)，并吸收利用社會學(xué)的成果，使藥學(xué)理論與方法直接用于病人，從而提高藥物治療水平。

2.2藥師如何做好ADR監(jiān)測工作

在醫(yī)院的ADR監(jiān)測工作中，藥師應(yīng)做好ADR監(jiān)測報告的宣傳員和服務(wù)員。

2.2.1 ADR監(jiān)測工作首先應(yīng)該加強(qiáng)對病人合理用藥的宣傳工作，可以通過藥物咨詢服務(wù)臺，由窗口藥師將老年患者和多藥合用患者推薦給咨詢臺的中、高級職稱的藥師，解答患者的用藥問題，這樣，可以防止或降低ADR的發(fā)生率。

2.2.2藥師應(yīng)爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。成立在藥事管理委員會指導(dǎo)下的由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)人員組成的ADR監(jiān)測小組，建立醫(yī)院ADR監(jiān)測報告制度，通過在各科室設(shè)立ADR監(jiān)察員，負(fù)責(zé)本科室不良反應(yīng)的收集并上報院內(nèi)ADR監(jiān)測中心的負(fù)責(zé)藥師，并由院內(nèi)ADR監(jiān)測中心的負(fù)責(zé)藥師完善各項數(shù)據(jù)、進(jìn)行院內(nèi)通報、并及時通過網(wǎng)絡(luò)向省和國家ADR中心上報。

2.2.3加強(qiáng)對臨床醫(yī)護(hù)人員的ADR知識宣傳，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥。平時注意收集ADR信息，及時提供給臨床醫(yī)護(hù)人員。

2.2.4 ADR監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)的問題：在基層藥品經(jīng)營企業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普遍存在ADR監(jiān)測報告意識不強(qiáng)問題。一是大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對ADR報告和監(jiān)測工作甚至包括有些

藥劑人員對ADR產(chǎn)生的危害性了解不夠，沒有引起足夠重視。沒有認(rèn)識到開展ADR是法定的義務(wù)和責(zé)任。二是沒有把開展監(jiān)測報告工作與促進(jìn)合理用藥及臨床醫(yī)療安全聯(lián)系起來。有的甚至錯誤地認(rèn)為，不良反應(yīng)是用藥過程中出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，不必大驚小怪。三是把藥品不良反應(yīng)等同于醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、藥品質(zhì)量事故。有的認(rèn)為。藥品不良反應(yīng)是藥品質(zhì)量有問題或臨床用藥錯誤所致，怕影響單位的名譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效益，以致不敢或不愿積極主動地搜集、分析、上報本單位發(fā)生的藥品不良反應(yīng)。而對于藥品經(jīng)營企業(yè)來說，他們怕影響產(chǎn)品的銷售及企業(yè)形象，很少將患者的反饋意見或知道的不良反應(yīng)上報。四是開展工作流于形式，報表缺乏客觀性和科學(xué)性。我國ADR監(jiān)測工作尚處于不成熟階段，因此，工作中沒有壓力，再加上沒有獎懲制度的配合，工作缺乏積極性和主動性。藥劑科催一催就填一填，好象在為藥劑科服務(wù)。五是可供查詢的ADR信息和資料相對較少。尤其是中藥和中藥注射劑的ADR信息，這就給藥學(xué)服務(wù)和ADR監(jiān)測工作帶來了很多困難。

2.2.5藥師應(yīng)積極開展的對策。要做好ADR工作，一是藥師提高認(rèn)識，把ADR工作列入日常工作重要內(nèi)容，加強(qiáng)合理用藥咨詢服務(wù)：通過正確介紹藥品的性能、用途、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等內(nèi)容，提醒購藥者注意藥品不良反應(yīng)的危害性，告知防范措施，教育患者正確對待ADR。二是充分發(fā)揮主觀能動性和宣傳、監(jiān)測窗口陣地作用。切實履行好ADR報告和監(jiān)測的責(zé)任和義務(wù)。三是加大信息反饋力度，在向社會不定期公告ADR信息的基礎(chǔ)上，提高反饋速度，增加反饋渠道，以確保公眾能通過多種方式及時、準(zhǔn)確地掌握ADR信息，最大限度地降低ADR造成的損害。

面對問題藥師只有知難而上，立足實際，充分發(fā)揮自己的專業(yè)理論知識，從點滴做起，齊心合力，開拓進(jìn)取，才能將ADR報告和監(jiān)測工作做出效果，做出成績，做成亮點，從而切實維護(hù)廣大人民群眾的用藥安全。

2.3藥師更應(yīng)該做好藥物警戒(PVG)工作

在我國的ADR監(jiān)測系統(tǒng)實際上已開展了很多藥物警戒的工作，齊二藥、欣弗、泗縣甲肝疫苗等事件，以及魚腥草事件，都是通過ADR監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)信號，通過快速報告和應(yīng)急事件處理機(jī)制，使事態(tài)得到及時有效的控制。如果說，在“齊二藥事件”中，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系的作用未能引起有關(guān)各方足夠重視的話，隨后的“魚腥草事件”則非常明確地指出了“根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的監(jiān)測(數(shù)據(jù))”，而“欣弗事件”更是通過正在完善中的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的信息共享和反饋才得以及時發(fā)現(xiàn)，充分說明我國的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測已經(jīng)開始發(fā)揮其及時預(yù)警、有效控制的作用，隨著藥品安全監(jiān)管工作的重點從藥品上市前嚴(yán)格審批到上市前嚴(yán)格把關(guān)與上市后監(jiān)測兩者并重的轉(zhuǎn)移，一個更新的概念“藥物警戒”被越來越多的國家接受和應(yīng)用。PVG是ADR監(jiān)測工作的發(fā)展方向。國內(nèi)外無數(shù)慘痛的不良反應(yīng)事件，使我們清醒地認(rèn)識到，只管好事后的監(jiān)測和反饋管理是不夠的，對待藥品不良事件應(yīng)像對待疾病一樣，要徹底轉(zhuǎn)變觀念做到預(yù)防為主，通過采取各種警戒措施，盡可能把藥品不良事件消滅在萌芽狀態(tài)，為此必須將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作做戰(zhàn)略性前移，開展藥物警戒工作。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，50％的ADR是可以預(yù)防的，25％可以通過臨床藥師工作加以預(yù)防。

2.3.1世界衛(wèi)生組織(WHO)給“藥物警戒”下的定義是：發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預(yù)防不良作用或任何其他藥物相關(guān)問題的科學(xué)和活動。藥物警戒不僅僅是單純的監(jiān)測，已逐步擴(kuò)展為建立上市藥品安全保障體系。藥物警戒擴(kuò)展了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的內(nèi)涵：不合格藥物，不合理用藥，藥物治療錯誤，藥物治療錯誤，無藥效，無足夠科學(xué)根據(jù)而將藥品用于未經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)證，急慢性中毒，與藥物相關(guān)死亡率的評估，藥物的濫用與誤用，藥物與藥物、藥物與食品問的相互作用，藥物生產(chǎn)和經(jīng)營的合理性等等。

2.3.2藥物警戒的目的。藥物警戒較傳統(tǒng)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測更為廣泛，其最終目的是通過對藥品安全性的監(jiān)測，綜合評價藥物的風(fēng)險效益，提高臨床合理用藥水平，以達(dá)到保障公眾用藥安全、有效的目的。

2.3.3藥師在藥物警戒工作中的作用。我國的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作雖然起步較晚，但近幾年發(fā)展很快，適時引入藥物警戒的概念有助于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測事業(yè)進(jìn)一步深入發(fā)展。藥物警戒中，藥師要充分利用國家ADR中心不良事件數(shù)據(jù)庫里的資料，特別是對近年來我國發(fā)生的藥害事件進(jìn)行全面、客觀、科學(xué)的分析，從各方面找出潛在的隱患和可能的種種原因，培養(yǎng)對未發(fā)生不良事件的研究和認(rèn)知能力，提出預(yù)警、預(yù)防、減少和盡可能避免藥品不良事件的發(fā)生，同時在測試上市藥品不良事件的早期信號，還涉及臨床可能發(fā)生的任何藥源性損害：如偽劣藥物的使用，用藥錯誤，缺乏藥物療效，無科學(xué)依據(jù)地擴(kuò)大藥物的適應(yīng)證，藥物的急慢性中毒試驗，藥物相關(guān)死亡率的評估，以及藥物濫用或誤用所致的潛在安全性問題等，都是藥師義不容辭的責(zé)任。

總之，大量的國內(nèi)外的研究及事實已經(jīng)證明，藥師參與與藥物有關(guān)的問題，監(jiān)測和預(yù)防藥品不良事件并減少其發(fā)生。評價處方，通過處方審查制度，明確不合理用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，對不合理處方采取干預(yù)措施，加強(qiáng)用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督；同時開設(shè)用藥信息咨詢室，免費受理患者處方咨詢。及時修正不合理處方，加強(qiáng)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提供合理用藥，從而提高患者生命質(zhì)量等方面具有重大的貢獻(xiàn)。