黃東云

【摘要】目的：探討婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的機(jī)理、預(yù)防措施及治療方法。方法：回顧18例婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓病例的臨床特點(diǎn)及診斷和治療情況。結(jié)果：下肢深靜脈血栓形成與血液凝固性增高、血流緩慢和靜脈壁損傷等多種因素有關(guān)。結(jié)論：術(shù)后減少止血藥物的應(yīng)用可有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生，廣譜抗生素治療和抗凝治療是治療下肢靜脈血栓形成的有效方法。

【關(guān)鍵詞】婦科手術(shù)；下肢深靜脈血栓；預(yù)防措施;治療方法

【中圖分類號】R714.46【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)10-0044-01

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深靜脈凝結(jié)，是婦科手術(shù)常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，婦科腹部術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)到7%～45%^[1]。由于靜脈血栓形成后可引起肺栓塞和下肢深靜脈功能不全，前者嚴(yán)重可危及病人生命，后者長期影響病人生活質(zhì)量。近年來研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤術(shù)后，特別是惡性腫瘤術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯增高，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率亦升高。故對于婦科盆腔術(shù)后DVT的預(yù)防和治療應(yīng)給予高度重視。早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療可以縮短患者住院時間，保護(hù)患者生命安全，減少致殘，避免醫(yī)療糾紛等具有重要的實(shí)際意義?，F(xiàn)總結(jié)了我院2004年12月至2008年12月婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成27例的診療情況，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組18例均為因婦科疾病來我院行手術(shù)治療的患者，年齡最小36歲，最大68歲，平均52.6歲。體重45～72kg，平均57.2kg；其中子宮頸癌8例，子宮內(nèi)膜癌6例，卵巢癌2例，子宮平滑肌瘤合并宮腺肌病2例。全部病例均為經(jīng)腹手術(shù)。術(shù)前陰道出血時間超過1個月6例，其中應(yīng)用止血藥5例。術(shù)前輸血7例，術(shù)中輸血5例，術(shù)后輸血6例。18例患者術(shù)后均應(yīng)用酚磺乙胺酸針劑3.0g，靜脈滴注，1次/d，2～3d。發(fā)病時間為術(shù)后3～18d。合并切口裂開l例，行Ⅱ期縫合。

1.2臨床表現(xiàn)18例患者均有下肢疼痛、腫脹、增粗、皮膚蒼白等表現(xiàn)。術(shù)后持續(xù)發(fā)熱(體溫37.4～38.1℃)，外周血白細(xì)胞數(shù)偏高(12.8～15.3×109/L)，腓腸肌握痛試驗(yàn)陽性均發(fā)生在左下肢。同時檢測凝血酶原時間(PT)(13.04±1.32)s，部分凝血活酶時間(APTT)(19.67±8.20)s，凝血酶時間(TT)(14.60±3.23)s，纖維蛋白原(Fbg)(3.35±1.37)g/L。術(shù)前合并高血壓6例，糖尿病及高血壓5例，動脈硬化3例，肥胖4例(超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%)。

1.3診斷除臨床癥狀、體征外，主要通過彩色多普勒血流顯像(提示左髂外靜脈、股靜脈起始部血栓形成)和靜脈血管造影確診。本組患者行彩色超聲檢查15例，行靜脈血管造影3例。

1.4治療一般治療包括臥床休息及廣譜抗生素治療。在無抗凝禁忌證前提下行抗凝治療14例，包括：(1)低分子肝素抗凝治療，予速碧林0.4ml，1次/d，臍周皮下注射，療程7d，后3d加口服華法林6mg，1次/d，3d后改為口服3mg，1次/d，使凝血時間維持在正常值的15倍。(2)普通抗凝治療，予肝素60mg加入0.9%氯化鈉注射液500m1中靜脈滴注5～7d，同時檢查PT，一般維持在18～21s，不超過30s，停用肝素前3d加用華法林。(3)溶栓治療，予尿激酶20萬U加入5%葡萄糖250m1于患肢足背靜脈滴入，1次/d，7～14d為1個療程^[2]。同時予低分子右旋糖酐500m1加入復(fù)方丹參注射液20ml中靜脈滴注，1次/d，10d為1個療程；口服腸溶阿斯匹林50mg，3次/d。另2例發(fā)病48h行左股靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗凝溶栓治療。

1.5結(jié)果18例均治愈，未發(fā)生肺、腦栓塞等并發(fā)癥，靜脈復(fù)通，左下肢局部水腫消退。抗凝治療后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為：PT(17.62±7.08)s，APTT(34.04±10.50)s，TT(26.54±24.35)s，F(xiàn)bg(2.21±0.86)g/L。

2討論

2.1發(fā)生原因?qū)е律铎o脈血栓形成的因素主要有血液凝固性增高、血流緩慢和靜脈壁損傷。很多研究表明婦科惡性腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群。本組8例發(fā)生DVT可能與下列因素有關(guān)：(1)血液固性增高。本組7例術(shù)前長期應(yīng)用止血藥，術(shù)后18例均應(yīng)用止血藥，導(dǎo)致凝血功能異常。惡性腫瘤細(xì)胞本身可以表達(dá)細(xì)胞促凝活性，即組織因子、促凝蛋白及因子V受體過多，激活凝血過程。腫瘤細(xì)胞也可以表達(dá)和分泌一些與纖溶抑制有關(guān)的蛋白，如尿激酶纖溶酶原激活劑(U-PA)、血漿組織型纖溶酶原激活劑(T-PA)及纖溶酶原抑制劑PAl等。(2)血液處于高凝狀態(tài)。本組患者發(fā)生血栓時，血小板多高于正常值，提示患者處于高凝狀態(tài)。老年人血液黏稠度高，加之術(shù)前禁食，術(shù)中及術(shù)后常輸入庫存血，庫存血所含細(xì)胞碎片較多，黏稠度高，有利于血栓形成。(3)發(fā)生感染。本組18例患者術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱，2例患者術(shù)后切口感染裂開，7例患者術(shù)前陰道出血時間超過1個月，己存在潛在感染，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染，損傷靜脈血管內(nèi)皮，激活外源性凝血系統(tǒng)，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時間較長，極易導(dǎo)致下肢及盆腔深靜脈血栓形成。(4)其他因素導(dǎo)致血流緩慢。手術(shù)采用硬麻外麻醉，麻醉平面以下靜脈血管擴(kuò)張，血流速度減慢，加上術(shù)后臥床時間長，活動少，更易發(fā)生下肢靜脈血栓形成。

2.2預(yù)防措施為預(yù)防術(shù)后發(fā)生DVT，術(shù)后應(yīng)盡量減少止血藥物的應(yīng)用。對有潛在感染者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)后注意抗生素的選擇，用藥時間應(yīng)較常規(guī)治療長。對術(shù)前檢查或術(shù)后發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)較高的高凝血狀態(tài)患者，術(shù)后靜脈滴注低分子右旋糖酐或低分子肝素2～3 d，作預(yù)防性抗凝治療，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)適當(dāng)增加晶體液輸入量，以改善機(jī)體脫水狀態(tài)。并采取促進(jìn)下肢靜脈回流加速的措施，盡可能減少術(shù)中對髂內(nèi)、外靜脈的壓迫；盡可能縮短麻醉及手術(shù)時間，減少對盆腔臟器的損傷。術(shù)后為改善下肢血液循環(huán)，鼓勵患者盡早活動，盡早離床。不能離床的患者應(yīng)按摩下肢，手法由遠(yuǎn)向近心方向按摩或使用袖帶脈沖加壓，直至患者可離床活動。術(shù)后腸脹氣可增加腹壓，加重腹膜后靜脈受壓，故應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理，防止過度腹脹。術(shù)中、術(shù)后盡可能避免兩下肢靜脈穿刺，避免輸入對血管有刺激或損傷的藥物。對貧血或術(shù)中失血多的患者，盡量輸入新鮮血或成分輸血。

2.3治療方法DVT的一般處理包括臥床休息，抬高患肢，針對性治療有手術(shù)、溶栓及抗凝治療。靜脈切開取栓術(shù)適用于發(fā)病48h內(nèi)的患者；溶栓治療包括經(jīng)外周靜脈給藥和經(jīng)導(dǎo)管直接給藥。經(jīng)外周靜脈溶栓加抗凝治療是最常用的方法，是針對髂股靜脈及腘靜脈血栓形成的有效治療措施，但持續(xù)長時間的溶栓治療常常導(dǎo)致廣泛出血，其發(fā)生率高出抗凝治療一倍之多^[3]。有報(bào)道采用速避凝抗凝加尿激酶溶栓治療取得滿意效果，但是在治療過程中出現(xiàn)陰道殘端出血^[4-5]。因此，對術(shù)后患者實(shí)施溶栓治療需持謹(jǐn)慎態(tài)度，必須在嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能的條件下進(jìn)行，防止溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(收稿日期：2009.04.01)