奉　婷

【摘要】重癥燒傷患者病情復(fù)雜多變、救治困難、病死率高，救治涉及抗休克、抗感染、創(chuàng)面處理、營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)臟并發(fā)癥的防治等多個(gè)方面。本文總結(jié)分析了14例此類患者的急救期間的輸液和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】重癥；燒傷；急救；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)10-0153-01

1臨床資料

本組14例，男9例，女5例。年齡最小5歲;最大68歲。燒傷面積50%～97%，以深Ⅱ度為主，均伴有不同程度Ⅲ度燒傷，6例伴呼吸道燒傷、小兒燒傷3例。致傷原因：燙傷7例，火焰?zhèn)?例，高壓電孤傷1例，化學(xué)燒傷1例，治愈13例，死亡1例，治愈率92.8%。

2急救與護(hù)理

2.1病人入院后初步處置①對(duì)重癥病員立即處理危及生命的合并傷，如大出血，開(kāi)放性血?dú)庑兀M(jìn)行必要的心肺復(fù)蘇，胸部包扎，氣管切開(kāi)，止血和骨折的暫時(shí)固定等，還要警惕有無(wú)呼吸道燒傷。②鎮(zhèn)痛、止痛、燒傷患者都有較劇烈的疼痛、煩躁不安，采用嗎啡、度冷丁鎮(zhèn)痛劑。③保護(hù)創(chuàng)面，將創(chuàng)面用清潔的紗布敷蓋，避免污染和再損傷。④特重癥燒傷病人應(yīng)根據(jù)燒傷的原因、鼻毛及咽喉部粘膜是否燒傷，病人聲音是否嘶啞，判斷有無(wú)吸入性損傷及程度。必要時(shí)給予吸氧，按時(shí)為病人翻身，加強(qiáng)呼吸功能的監(jiān)護(hù)。^[1]

2.2建立輸液靜脈導(dǎo)管特重?zé)齻∪擞捎诖罅恳后w滲出，有效循環(huán)血容量不足，成人燒傷面積超過(guò)15%，兒童超過(guò)10%就有可能發(fā)生休克，應(yīng)及早建立靜脈通路，要抓住燒傷早期靜脈穿刺成功率大的機(jī)會(huì)盡快靜脈穿刺，大面積燒傷靜脈穿刺困難或需快速補(bǔ)液需靜脈切開(kāi)。

3靜脈導(dǎo)管應(yīng)注意的5個(gè)問(wèn)題

3.1縮短導(dǎo)管放置時(shí)間組織水腫一旦減輕，周?chē)o脈能進(jìn)行穿刺時(shí)，拔除導(dǎo)管，據(jù)情實(shí)行靜脈穿刺治療。盡量減少?gòu)墓艿赖巫⒋碳ば詮?qiáng)的藥物，如紅霉素，鉀鹽等，因長(zhǎng)時(shí)間滴注這些藥物易誘發(fā)血栓性靜脈炎。

3.2輸入液體的質(zhì)和量燒傷病人輸液量要根據(jù)病人燒傷后的時(shí)間，燒傷面積，和年齡不同計(jì)算，一般第一個(gè)24h成人每1%燒傷面積補(bǔ)膠體、電解質(zhì)液1.5ml；水分3000～4000ml。幼兒每1%面積約2ml，另加水分70～100ml/kg；第二個(gè)24h，輸給電解質(zhì)和膠體為第一個(gè)24h實(shí)際輸入量的1/2，水分同第一個(gè)24h。

2.3.1輸入液體的速度一般傷后8h內(nèi)，輸入電解質(zhì)和膠體為第一個(gè)24h總量的1/2，另外1/2在以后的16h內(nèi)輸入，水分（一般為5%GS）勻速輸入，膠體，電解質(zhì)和水分應(yīng)交替輸注，特別重要的是不能短時(shí)間內(nèi)輸入大量5%GS，以免發(fā)生稀釋性低鈉血癥，發(fā)生腦水腫。

3.4觀察導(dǎo)管插入皮膚變化對(duì)靜脈導(dǎo)管插入的皮膚及皮下組織有無(wú)紅腫熱痛等炎癥仔細(xì)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，可采用局部熱敷、0．5～0．25％普魯卡因局部封閉治療。必要時(shí)靜脈導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注2～5mg地塞米松，或1：50（lml生理鹽水，50w肝素）肝素液2～5ml做局部沖洗。

4.1妥善處置導(dǎo)管做好導(dǎo)管的固定，在放入導(dǎo)管時(shí)靜脈切開(kāi)近端用絲線結(jié)扎固定，有效防止在病人躁動(dòng)或改變體位時(shí)導(dǎo)管拖出。拔除插管時(shí)常規(guī)地進(jìn)行導(dǎo)管末端細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，觀察導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血栓、膿栓形成。導(dǎo)管內(nèi)合并顯性血栓或膿栓的發(fā)生率較低，也很少發(fā)現(xiàn)有膿栓隨同導(dǎo)管拖出。

4準(zhǔn)確記錄出入量

特重?zé)齻牟∪说男穆室话阍?00～200次/min，小兒可達(dá)160次/min。如患者心音有力，四肢末端溫暖，尿量滿意，即使心率快也不表示輸液不足；反之則應(yīng)考慮循環(huán)血量不足。特重?zé)齻∪嗣啃r(shí)的尿量，是判斷血容量較有效的指標(biāo)，成人應(yīng)≥0.5ml?kg-1?h -1 ，兒童≥1mg?kg-1 ?h-1。如尿量減少，則應(yīng)加快輸液速度，增加輸液量而不是先應(yīng)用利尿劑。CVP一般情況下低于正常值表示血容量不足，高于正常值表示輸液過(guò)量。但是，單憑CVP指導(dǎo)輸液是危險(xiǎn)的，根據(jù)多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)與血壓、心率、尿量綜合考慮。

5靜脈營(yíng)養(yǎng)配制與管理

5.2水解蛋白營(yíng)養(yǎng)液50％葡萄糖250ml＋5％水解蛋白500ml。理論上5％水解蛋白500ml應(yīng)提供4克氮，但實(shí)際上由于水解不完全，最多能提供3克氮。每個(gè)單位（750ml）中含氮3克，非蛋白熱量為600卡，氮熱之比為1：200。

5.3配置多種氨基酸11種氨基酸注射液的總熱量為9．12％，含氮為1．3克／100ml，可參照以上數(shù)值配制不同比例的營(yíng)養(yǎng)液。

6.1國(guó)產(chǎn)脂肪乳劑（intralipid）每1000ml能夠提供能量4.6兆焦耳（1100卡）。本溶液不能同任何電解質(zhì)相混合（氨基酸除外），一般要求在頭10分鐘內(nèi)的滴速以20滴／分為宜，然后緩慢增加，30分鐘后可穩(wěn)定在所需要的速度上（60滴／分）。照此速度滴入，500ml液體可在3～5／小時(shí)內(nèi)輸完，但絕對(duì)不能少于3小時(shí)。

6討論

本組病例通過(guò)加強(qiáng)入院后處置、有效液體復(fù)蘇和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，除一例死亡外，其余均平穩(wěn)渡過(guò)休克期。通過(guò)護(hù)理體會(huì)，認(rèn)為特重?zé)齻缙谌缣幚聿划?dāng)，易造成全身性傷害，同時(shí)，做好早期靜脈導(dǎo)管插入，加強(qiáng)護(hù)理指標(biāo)的記錄，做好營(yíng)養(yǎng)的重組給予，是減少死亡率的有效措施。

參考文獻(xiàn)

[1]許石偉.現(xiàn)代燒傷治療[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1995

(收稿日期：2009.04.22)