張春英++++++田寶祥++++++楊+++雄++++++藺海龍++++++繁+++華++++++劉鳳彬++++++張克川

[摘要]目的 探討鼠吸入氯乙酸煙霧損傷中毒及其肺超微結(jié)構(gòu)改變。方法 將60只鼠分為3組分別置入氯乙酸、硫酸與熱水的煙霧中觀察，6 h后殺死取肺做光鏡和電鏡檢查。結(jié)果 僅氯乙酸煙霧吸入組有2只鼠死亡（10%），并有支氣管肺炎樣病理改變，同時(shí)有肺泡細(xì)胞腫脹、基質(zhì)內(nèi)空化、肺泡隔增寬及毛細(xì)血管栓塞等超微結(jié)構(gòu)改變。結(jié)論 氯乙酸煙霧吸入損傷可發(fā)生吸收中毒并能致死，故氯乙酸應(yīng)封閉生產(chǎn)，搬運(yùn)中應(yīng)杜絕“跑、冒、滴、漏”，現(xiàn)場應(yīng)佩戴防護(hù)面罩，避免其煙霧吸入。

[關(guān)鍵詞]燒傷；吸入性損傷；中毒；氯乙酸煙霧；超微結(jié)構(gòu)

[中圖分類號(hào)] R-332 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0016-03

[Abstract]Objective To explore the toxicity with inhalation of Chloroacetic Acid （CA） smoke inhalation injury in rats and its ultrastructural change of the lung.Methods 60 rats were divided into 3 groups to observe poisoning changes in breathing the smoke of CA，sulpharic acid and heating water，and after 6 hours，the rats were killed and the lungs were taken to microscopical and electron microscopical examinations.Results There were 2 rats （10%） died in CA smoking group，with the pulmonary changes of pathologic bronchitis and ultrastructural changes of the alveolar cell swelling，intracytoplasmic vacuoles，widened alveolar septum and capillary thrombus.Conclusion CA smoking inhalation injury would induce absorpton poisoning and cause death，so it should be closed production，handling should put an end to "run，ooze，drip，leak"，the scene should wear protective mask，to avoid the smoke inhalation.

[Key words]Burn；Inhalation injury；Poisoning；Chloroacetic Acid smoke；Ultrastructure

氯乙酸是一種有機(jī)酸，外觀為無色或淡黃色結(jié)晶，有刺激性氣味，溶于水、乙醇、乙醚、苯、二硫化碳和二氯甲烷，酸性比醋酸強(qiáng)，具有很強(qiáng)的腐蝕性。氯乙酸分子中具有羧基和氯原子兩個(gè)官能團(tuán)，其中羧基可以形成鹽、酯、酰胺、酰氯等，氯原子可以分別被氟、溴、碘、氨基、氰基、巰基、羥基等基團(tuán)取代而形成許多有機(jī)化合物，因此氯乙酸用途廣泛。目前，氯乙酸的生產(chǎn)和應(yīng)用廠家已遍布全國各大省市，接觸的人群日益增多，同時(shí)氯乙酸灼傷時(shí)有發(fā)生，中毒致死病例屢見不鮮。在氯乙酸生產(chǎn)與搬運(yùn)環(huán)境中，不僅可聞到刺鼻的氣味，而且常常能清晰地看到其揮發(fā)煙霧，往往會(huì)使人誤吸，但這些仍未引起現(xiàn)場人員及臨床的足夠重視和關(guān)注。本研究旨在探討氯乙酸煙霧吸入對人的生命與身體健康有無危害，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1不同物質(zhì)煙霧吸入鼠的觀察與光鏡檢查

參照煙霧吸入性損傷模型[1]特制成聯(lián)合體內(nèi)徑為60 cm×36 cm×30 cm、一側(cè)壁安裝65 cm×30 cm便于觀察玻璃拉門的密封木箱（致傷室），木箱底部中央開有直徑14 cm圓孔，與鋼制內(nèi)徑13.5 cm、深8 cm的圓桶鑲嵌呈密封狀，桶上方鋪設(shè)一層防鼠墜落的細(xì)鐵絲網(wǎng)，先將氯乙酸母液、硫酸與熱水各300 ml分別注入3個(gè)圓桶內(nèi)，再將體重200 g的健康Wistar鼠60只隨機(jī)分為三組，分別投入相應(yīng)的氯乙酸、硫酸與熱水木箱內(nèi)，當(dāng)見到圓桶上方有煙霧徐徐進(jìn)入木箱內(nèi)（可在圓桶下方用酒精燈適當(dāng)加熱維持）即開始計(jì)時(shí)并觀察鼠的狀況，做好記錄，6 h后將鼠殺死并取肺臟做光鏡檢查。

1.2實(shí)驗(yàn)組與對照組的電鏡檢查

將體重200 g健康Wistar鼠20只隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。實(shí)驗(yàn)組放入上述聯(lián)合體木箱內(nèi)讓其吸入氯乙酸煙霧6 h后取出，與對照組分別給予3%戊巴比妥鈉5 ml/kg麻醉，開胸，右心室灌注，左心耳放血，先用生理鹽水50 ml沖洗血管，至流出液體無血色為止，采用2%多聚甲醛、2%戊二醛灌注固定，此時(shí)鼠體呈板狀，取出肺臟，修成1～3 mm3小塊，采用1% OsO4（鋨酸）后固定，雙蒸水沖洗，乙醇脫水，Epon包埋，修塊，切片光鏡定位，超薄切片50～60 μm，醋酸雙氧鈾及枸櫞酸鉛雙重染色，JEM-1200EX電鏡觀察并拍片。

2結(jié)果

2.1不同物質(zhì)煙霧吸入鼠的狀況與組織學(xué)改變

三組鼠均有氣管黏膜充血潮紅，但氯乙酸煙霧吸入鼠有咳嗽、氣促、步態(tài)不穩(wěn)，2只鼠死亡，死亡率為10%，肺有支氣管肺炎樣病理改變，具體見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)組與對照組肺超微結(jié)構(gòu)改變

實(shí)驗(yàn)組鼠肺有肺泡細(xì)胞腫脹、基質(zhì)內(nèi)空化、肺泡隔增寬、毛細(xì)血管栓塞等超微結(jié)構(gòu)改變，電鏡顯示，Ⅰ型肺泡細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)內(nèi)有大量空泡（圖1）；Ⅱ型肺泡細(xì)胞板層體多，表面微絨毛多，基質(zhì)內(nèi)有空化，肺泡隔增寬，空化（可見成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）毛細(xì)血管栓塞（圖2），肺泡囊內(nèi)充滿大量的粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。對照組鼠肺超微結(jié)構(gòu)正常，可見Ⅰ型肺泡細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞，Ⅱ型肺泡細(xì)胞內(nèi)可見大量板層體和線粒體（圖3），氣血屏障——呼吸膜正常（圖4）。

3 討論

氯乙酸是一種重要的有機(jī)精細(xì)化工原料，在農(nóng)藥、醫(yī)藥、染料、香料、樹脂、電鍍、油田化學(xué)品、造紙化學(xué)品、食品添加劑、表面活性劑、紡織助劑等多領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及精細(xì)化工工業(yè)規(guī)模的擴(kuò)大，氯乙酸的需求也不斷增高。氯乙酸具有很強(qiáng)的腐蝕性和毒性，在生產(chǎn)、運(yùn)輸、應(yīng)用過程中常因操作不當(dāng)或缺乏自身保護(hù)意識(shí)與行為致使氯乙酸灼傷時(shí)有發(fā)生[2-6]，而且氯乙酸灼傷中毒并致死的事件在國內(nèi)也屢見報(bào)道[7-10]。氯乙酸為有毒性的有機(jī)酸，在酸類的職業(yè)接觸中危害最大，可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚等途徑致傷并吸收中毒，但氯乙酸煙霧吸入損傷中毒在國內(nèi)尚未見報(bào)道[2-4，10-11]。本實(shí)驗(yàn)顯示，三組煙霧吸入鼠出現(xiàn)呼吸道黏膜充血潮紅，證實(shí)均存在吸入性損傷[2，12]，但只有氯乙酸吸入鼠出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促及光鏡檢查有支氣管肺炎病理改變，與有害氣體吸入損傷中毒相同[2，13]，亦與氯乙酸體表灼傷中毒鼠肺改變相似[14-16]，并且有2只鼠死亡，死亡率高達(dá)10%，從而證明氯乙酸煙霧吸入可致呼吸道損傷并吸收中毒，甚至致死。本實(shí)驗(yàn)揭示氯乙酸煙霧吸入鼠肺有肺泡細(xì)胞腫脹、基質(zhì)內(nèi)空化、肺泡隔增寬及毛細(xì)血管栓塞等超微結(jié)構(gòu)改變，從而影響肺的彈性和血循環(huán)，破壞氣血屏障，使呼吸功能受阻[13]，繼而導(dǎo)致多臟器衰竭[11，14-16]，這正是氯乙酸煙霧吸入損傷并吸收中毒能致死的最有力、最客觀的佐證。筆者曾遇到1名拾荒者在中午烈日暴曬下從垃圾箱內(nèi)揀出廢棄且殘留氯乙酸母液的塑料袋整理成捆并送往廢品收購站出售，拾荒者蹲位平整塑料袋，其內(nèi)殘存的氯乙酸母液在高溫下更易揮發(fā)出煙霧，在拾荒者面前彌散并被誤吸達(dá)2 h之久，無疑造成吸入性損傷中毒[2，12-14]，只可惜當(dāng)時(shí)臨床未曾全面認(rèn)真地深究患者就醫(yī)的陳述而未能識(shí)別，僅簡單關(guān)注其體表灼傷，并對灼傷面積如此?。?%）的中毒而致死深感震驚、疑惑。后來通過實(shí)驗(yàn)研究、病例回顧分析才逐漸認(rèn)清并承認(rèn)正因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)合并有氯乙酸煙霧吸入才致吸入性損傷中毒，并協(xié)同其體表灼傷中毒使其加深、加重，從而出現(xiàn)中毒致死的事實(shí)。

氯乙酸用途廣泛，一般以其母液的方式裝入密封的袋或桶內(nèi)以便于存放與搬運(yùn)，一旦出現(xiàn)泄漏，其揮發(fā)煙霧立即彌散在空氣中造成環(huán)境污染，人若誤吸往往會(huì)造成吸入性損傷中毒[2，12-14]。本實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)氯乙酸煙霧吸入可致呼吸道損傷并吸收中毒。我院曾同時(shí)收治6例患者，其在搬運(yùn)氯乙酸時(shí)均不知如何防護(hù)，凍裂的氯乙酸桶周邊煙霧繚繞，但仍被抱在懷中繼續(xù)搬運(yùn)，搬運(yùn)者不僅能聞到強(qiáng)烈的刺鼻氣味，甚至可以看見其揮發(fā)煙霧，直至實(shí)在無法忍受，才嘗試將氯乙酸桶放在腰臀部馱運(yùn)，且雙手手套浸濕也未被在意，結(jié)束后才發(fā)現(xiàn)每個(gè)人雙手均有灼傷。此次案例中，雖有氯乙酸煙霧短暫被吸入，但其呼吸道均未發(fā)現(xiàn)明顯異常改變；1例患者踏破桶蓋而墜入氯乙酸桶內(nèi)造成其雙下肢Ⅱ度灼傷25%，但彎腰自行邁出桶外時(shí)卻吸入其揮發(fā)煙霧，雖經(jīng)創(chuàng)面沖洗，但仍于傷后5 h死亡。在封閉空間內(nèi)，一旦發(fā)生氯乙酸體表灼傷常常伴發(fā)其吸入性損傷或吸收中毒，但既往臨床常常是僅注意到氯乙酸體表灼傷中毒而忽略其同時(shí)伴發(fā)的吸入性損傷中毒，因此應(yīng)引起人們的重視與關(guān)注。氯乙酸中毒機(jī)制雖然明確，但無有效解毒劑[2-4，11]，故目前治療除積極對癥支持外仍應(yīng)以預(yù)防為主。

綜上所述，氯乙酸生產(chǎn)應(yīng)為封閉式，操作者應(yīng)提高防護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)遵章操作行為意識(shí)，應(yīng)穿戴防護(hù)衣與面罩，盡量減少和避免氯乙酸煙霧的吸入，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格管理，增強(qiáng)責(zé)任心，杜絕氯乙酸的“跑、冒、滴、漏”，氯乙酸容器（袋或桶）存放與搬運(yùn)應(yīng)勤查并保持密封狀態(tài)，若廢棄要正確妥善處理，決不能亂丟亂放或丟到垃圾箱內(nèi)，以免污染環(huán)境、傷人或誤吸中毒。

致謝

在此特致謝吉林大學(xué)第一醫(yī)院電鏡室。

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（收稿日期：2016-07-20 本文編輯：祁海文）