導(dǎo)言

本刊2008年第12期《走在國際前沿的糖尿病專家——訪全國政協(xié)委員、北京市朝陽糖尿病醫(yī)院王執(zhí)禮教授》一文發(fā)表后，在讀者中引起強烈反響，數(shù)以千計的讀者朋友給本刊和王執(zhí)禮教授來信、來電，咨詢糖尿病防治的相關(guān)問題。限于問題多種多樣及糖尿病的問題專業(yè)性強，我們很難做到一一回復(fù)作答。應(yīng)廣大讀者的強烈要求，本刊請王教授就讀者所提出代表性的問題，給讀者朋友做系列解答。

患者問：我患2型糖尿病7年之久，長期靠口服降糖藥控制血糖。我先服用過達美康、糖克利，血糖控制還穩(wěn)定。從今年1月開始，我服用上類藥物效果就很差，空腹血糖在8.5～9.8mmol/L，餐后血糖13.0～18.5mmol/L之間，我很著急，醫(yī)生又建議我口服糖適平加用拜糖蘋，效果還是不好，空腹血糖仍在9.0mmol/L左右，餐后血糖15.0mmol/L以上，下肢疼痛發(fā)涼，并且有時還會出現(xiàn)心慌、手抖、精力體力大不如前。我身高1.6米，體重48公斤，比三年前瘦了近10公斤。我很著急，請問：像我這樣的病情，治療方案應(yīng)作如何調(diào)整。

王執(zhí)禮教授：

第一，您口服降糖藥效果不佳的原因可能屬于藥物的繼發(fā)性失效，這是2型糖尿病人治療過程中較為常見的現(xiàn)象之一。磺脲類口服降糖藥是治療2型糖尿病的主要藥物，你口服的達美康、糖克利都是磺脲類降糖藥。在臨床應(yīng)用中，常常看到一些病人開始用時可有效控制血糖，但有的病人治療1～2年后，效果就遠不如以前，甚至有的病人認為是藥物劑量太小，自行加大劑量，結(jié)果不僅血糖未能滿意控制，反而出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和嚴重副作用。一般認為，2型糖尿病人早期便用磺脲類降糖藥能有效地控制血糖，其后效果逐漸降低甚至無效者，稱為磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效。引起磺脲類藥物繼發(fā)性失效的原因主要有以下幾個方面：1、胰島B細胞對磺脲類藥物的敏感性下降。因磺脲類藥物的降糖機制主要是通過對胰島B細胞的直接刺激促進其分泌胰島素，長期用藥的病人，B細胞對磺脲類藥物的敏感性隨療程延長而降低，直至大劑量的磺脲類藥物也無法使胰島B細胞分泌胰島素。2、胰島B細胞功能進一步損傷?；请孱愃幬锟墒挂葝uB細胞長期超負荷地分泌胰島素，以滿足機體代謝的需要和維持血糖的穩(wěn)定。隨療程延長，已受損的B細胞因長期超負荷工作，可使其功能損傷逐漸加重甚至衰竭，再給予磺脲類藥物刺激也不能進一步促進其胰島素的分泌。3、胰島素抵抗。胰島素抵抗和胰島素分泌不足是2型糖尿病發(fā)病的兩個基本環(huán)節(jié)。在有的病人中，胰島素抵抗可隨病程進一步加重，因而在胰島素抵抗逐漸在加重的情況下，即使磺脲類藥物能促進胰島素的大量分泌，也不能使血糖控制正常。

就你個人的病情來看，你長期服用磺脲類口服降糖藥，降糖效果越來越差，這表明：一方面可能是口服降糖藥的繼發(fā)性失效；另一方面也可能是你的胰島功能損害程度進一步的加重，單純靠口服降糖藥已不能將血糖控制在正常范圍，再一方面由于你病程比較長，加之血糖控制不好，已經(jīng)出現(xiàn)了一些糖尿病的并發(fā)癥。你心慌、手顫抖很可能是胰島功能嚴重受損的表現(xiàn)即可能出現(xiàn)脆性糖尿病所導(dǎo)致的血糖波動過大，低血糖表現(xiàn)。下肢疼痛發(fā)涼可能是糖尿病的周圍神經(jīng)病變和血管病變。你身高1.6米，體重48公斤，你的體重已經(jīng)處于負值狀態(tài)，此時再服用抑制營養(yǎng)吸收的拜糖蘋不太合適，因為它不僅可以還可導(dǎo)致體重的進一步減輕。還可以出現(xiàn)乏力、頭痛、胃腸痙攣、腹脹等副作用。

第二，關(guān)于你的治療方案作如何調(diào)整，我提出如下建議供你參考。首先，你應(yīng)該作一次系統(tǒng)的包括胰島功能試驗的糖尿病專業(yè)及并發(fā)癥的檢查。其目的在于對你胰島功能的狀態(tài)及其它臟器組織受損害的狀況，做一次科學(xué)的、全面的評估，以便根據(jù)檢查的結(jié)果，制定出針對你個人特點的個體化治療方案。在這些檢查中，尤其是胰島功能的檢查顯得更加重要。其次，建議你采用“保護胰島細胞的綜合療法”。2型糖尿病治療的基本原則在于，有效的保護和修復(fù)受損傷的胰島細胞，使之不同程度的恢復(fù)功能，使人體內(nèi)胰島B細胞分泌出更多的、高質(zhì)量的內(nèi)源性胰島素，從而減輕高血糖毒性對全身血管和臟器組織的損害，從而阻斷并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病的治療，不僅要看近期效果，更要看長期效果。如果目前有的病人靠多種口服降糖藥的聯(lián)合，雖然有的也能將血糖控制在達標范圍，但這樣的治療方法，不能有效的保護受損傷的胰島細胞，甚至對某些病人來講還可因為藥物的毒副作用，造成對肝腎功能及其它臟器組織的進一步損害，這對糖尿病人實現(xiàn)長壽和高質(zhì)量的生活目標是不利的。再次，你口服7年磺脲類降糖藥，且出現(xiàn)繼發(fā)性失效和一些并發(fā)癥的癥狀，我建議你使用“保護胰島細胞綜合療法”，同時采取飲食、運動等其它措施共同形成“合力”，增強治療效果。你要避免一些在使用胰島素方面的誤區(qū)，關(guān)于如何正確認識和使用胰島素，我在政協(xié)報答糖尿病友問中已撰文論述，你可以通過查閱相關(guān)報紙和上朝陽糖尿病醫(yī)院網(wǎng)站，了解相關(guān)內(nèi)容。

下面我舉一個和你病情相似的例子：

袁某，男，31歲，消瘦，身高1.7米，體重56公斤，體重負值（-16%）。2007年7月因糖尿病在當?shù)刂委熜Ч患讶胱∥以??；颊卟〕?年，入院前采用二甲雙胍、諾和龍、拜糖蘋3種降糖藥聯(lián)合治療，血糖控制不理想?？崭寡?5.51mmol/L，餐后血糖21.8mmol/L，平均血漿血糖值21.0mmol/L。糖化血紅蛋白9.8%（正常6.5%）。胰島素釋放試驗提示：胰島素分泌不足。甘油三酯7.55mmol/L，提示高酯血癥；肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶199單位，提示肝功能受損；心電圖提示下壁心肌缺血。診斷：2型糖尿病，糖尿病心肌病變，血脂異常，高尿酸血癥。治療經(jīng)過：對其采取糖尿病健康教育，指導(dǎo)其科學(xué)飲食和運動，增加體重。采取“保護胰島細胞綜合療法”控制病情，并采取個體化的治療方案，改善心肌供血，改善肝功能，積極治療其相關(guān)并發(fā)癥。治療效果：患者住院21天，體重增加3公斤。住院后停用一切口服降糖藥，胰島素全天劑量由21～24u，逐漸減量至全部停用，且未用任何口服降糖藥，僅靠科學(xué)飲食和運動即將血糖控制在理想范圍，全天平均血糖6.1mmol/L（即空腹血糖+早餐后2小時血糖+午餐前血糖+午餐后2小時血糖+晚餐前血糖+完餐后2小時血糖的平均值）。復(fù)查心電圖無心肌供血不足跡象。甘油三酯由7.55 mmol/L降到正常范圍（1.63mmol/L），肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶39單位。自覺體力改善，精神充沛。