王一凡

秋季一開學廣州有10多所學校新出現(xiàn)甲型流感確診病例，不少學校采取班級或?qū)W校停課的措施來應(yīng)對。9月23日，廣東省疾控中心流行病研究所所長何劍峰指出，甲型流感的防控措施也要因時因地推進，目前對學?；蚬S來說，如果一個班50人，10人感染甲流，全班停課的措施并不恰當?！敖】档膶W生回到社區(qū)仍有感染機會，等復學后又會出現(xiàn)新病例，又將面臨停課的問題，導致一些感染過有抗體的學生也要被動放假”。

甲型流感與季節(jié)性流感的比較

何劍峰先生提出的是國內(nèi)現(xiàn)在抗御甲型流感的一個普遍現(xiàn)象，在應(yīng)對甲型流感時應(yīng)當與時俱進，改變策略。這對于其他地方，如北京也有借鑒意義。早在2009年6月份，北京市教委就發(fā)出過通知，一所學校如發(fā)現(xiàn)3人以上患甲型流感時可以申請停課，這比廣東的防控措施更嚴格。而且，秋季開學后，北京因為發(fā)現(xiàn)一些甲型流感患者而停課的學校也有一些。實際上這并不利于當前人們的學習和生活，具體策略應(yīng)當足誰感染，誰停課。

在應(yīng)對甲型流感的策略上，中國與其他一些國家有不同的戰(zhàn)略。最為突出的是與美國的防范措施有較大差距。在五六月份時，美國疾控中心的研究人員就專門針對甲型流感病毒的毒性進行研究，并作了通報，認為這次甲型流感病毒既不具備1918年西班牙大流感病毒的毒性，也不比現(xiàn)在的季節(jié)性流感的毒性更大，因為它們的基因并未產(chǎn)生更多的具有致命性的突變。根據(jù)這一理論，美國的防控措施比較松散，只是讓患病者回家休息和進行治療。

考慮到中國的國情，如人口眾多和密集以及一些地方的公共衛(wèi)生條件較差等，中國的防控措施較為嚴格，不僅有海關(guān)檢疫，而且對病人進行了隔離。這樣的做法與世界衛(wèi)生組織對此次甲型流感防治的指導原則相吻合。例如，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍于6月11日宣布把甲型H1N1流感警戒級別升至流感大流行警戒級別的最高級6級。其用意在于寧可把疫情和困難估計得充分一些，把防控的措施和工作做得更全面一些。

美國疾控中心在5月份曾提出這次甲型流感致命性高于一般季節(jié)性流感。但是，美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院流行病學教授馬克·利普西奇在9月16日說，甲型H1N1流感的死亡率沒有疫情發(fā)生之初時想像的那么嚴重，可能僅與普通季節(jié)性流感死亡率相當。歐洲疾控中心主任庫隆比耶則認為，甲型流感致死率低于季節(jié)性流感。流感的死亡率有別于致死率，致死率是指死亡人數(shù)與染病人數(shù)之比，是判斷流感本身嚴重性的重要指標。而死亡率是指流感死亡人數(shù)與社會人口總數(shù)之比，是判斷流感傳播能力以及社會影響的重要指標。

利普西奇的統(tǒng)計認為，甲型H1N1流感的死亡率(流感死亡人數(shù)與社會人口總數(shù)之比)在0.007％至0.045％之間，而季節(jié)性流感的死亡率低于0.1％。庫隆比耶統(tǒng)計的是致死率(死亡人數(shù)與染病人數(shù)之比)，甲型流感為0.02％～0.03％，而季節(jié)性流感的致死率約為0.1％。

另外，美國疾病控制和預(yù)防中心詳細分析了分布在10個州的1000名成年住院病例及500名兒童住院病例，于10月13日公布的結(jié)果表明，美國甲型H1N1流感住院及死亡病例中，55％的人患有可能加重病情的其他疾病，45％的人在患甲型H1N1流感前身體健康。美國甲型H1N1流感重癥病例及死亡病例基本都是65歲以下人群。此外，美國目前已有81名兒童死于甲型H1N1流感。對成年人而言，可能加重甲型H1N1流感病情的疾病一般為哮喘、慢性肺病、慢性心臟病及可以抑制免疫系統(tǒng)的疾??；對兒童而言，此類疾病一般為哮喘、慢性肺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血液病。

防治手段的調(diào)整

世界衛(wèi)生組織說，截至10月9日，全球已有4525人因甲型流感死亡，死者大部分來自美洲，而證實的病例為378223例。

迄今，甲型H1N1流感很多死亡患者都是由并發(fā)癥引起，其中44％與病人已經(jīng)罹患糖尿病、肺病或心臟病以及艾滋病有關(guān)。中國國家疾病防控中心的專家認為，甲型流感以輕型感染為主，有些癥狀比普通流感表現(xiàn)還輕，甚至不做特別治療就可痊愈。因此，對甲型流感不必過多擔憂。

世界衛(wèi)生組織基于過去幾個月甲型流感的情況也在防控策略方面做出了調(diào)整。盡管世界衛(wèi)生組織在6月份把甲型流感的警戒級別升到最高級6級，但9月21日陳馮富珍在世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)區(qū)域會議上提出，香港可以稍微調(diào)整H1N1甲型流感的防疫策略，如放松口岸監(jiān)控，將資源轉(zhuǎn)而投放在治療及減低重癥病人的死亡率上。這樣的策略也適合于世界其他國家和地區(qū)。因為，雖然時令進入秋冬，北半球國家已開始出現(xiàn)第二波甲型流感，患病者在陸續(xù)增加，但數(shù)據(jù)顯示新流感病毒穩(wěn)定，相信不會引發(fā)比第一波更嚴重的病癥。陳馮富珍還指出，目前的流感病毒并無變種，忠有哮喘、肥胖者及孕婦較易受感染，以及原本有其他疾病的人患上甲型流感后的后果更為嚴重一些。

有鑒于此，中國國內(nèi)的甲型流感防控也應(yīng)當隨形勢的變化而變化。主要是針對患病者的治療和防控，讓其停工停學，而不必涉及其他人的正常學習、生活和工作。另外，對重點人群要做好疫苗的接種，如根據(jù)衛(wèi)生部的要求，各地考慮在疫情較重、人口密集、人口流動性大的地區(qū)優(yōu)先開展甲型H1N1流感疫苗接種工作，在關(guān)鍵崗位的公共服務(wù)人員、學生及教師和慢性病患者等人群優(yōu)先接種。

另外，心臟病病人接種甲型流感疫苗也非常重要。英國研究人員對過去有關(guān)心臟病的39項研究進行了分析，發(fā)現(xiàn)超過一半的流感意外死亡病例都是由心臟病發(fā)作引起。心臟病人在流感暴發(fā)時顯得尤為脆弱。流感病毒會導致身體器官發(fā)炎，通常會引起肺部炎癥。流感病毒還能導致心臟或者冠狀動脈發(fā)炎，引起血栓并最終導致心臟病發(fā)作。心臟病人患流感時，也容易患上肺炎或其他病癥。

因此，對甲型流感的防治主要應(yīng)放在重點人群和脆弱人群身上，只讓患病者停工和停學。

重點人群與防治對策

2009年10月13日，中國衛(wèi)生部發(fā)布《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》，指出人群對甲型流感病毒普遍易感，其中首次將肥胖者列為甲流重癥高危人群。而體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30～39可能是高危因素。肥胖者出現(xiàn)流感樣癥狀后，應(yīng)當給予高度重視，盡早進行甲型流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

此外，甲型流感的危險人群還有，妊娠期婦女、5歲以下兒童、65歲以上老年人、伴有慢性疾病人群和免疫功能低下者，包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及

神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者。這些人都容易成為重癥病例的高危人群。因此，這些人群出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)當給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

如何判斷重癥病例呢?“診療方案”規(guī)定，出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：持續(xù)高熱3天以上；劇烈咳嗽，咳膿疲、血痰，或胸痛：呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺：神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡，躁動，驚厥等；嚴重嘔吐，腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；影像學檢查有肺炎征象；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等心肌酶水平迅速增高；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

另外，了解一些甲型H1N1流感病毒的病原學及流行病學特征也有助于預(yù)防甲型流感。甲型H1N1流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可殺滅病毒。人是此病毒主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性，主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。

所以，一般公眾在生活中要勤洗手，少去人多的公共場所，食物要煮熟燒透食用，對常用的餐具和水杯等應(yīng)常用高溫消毒等，有條件者可注射甲型流感疫苗。

如果患上甲型流感，也不必慌張，因為該種疾病就像季節(jié)性流感一樣，是可治，而且能完全恢復。醫(yī)療部門應(yīng)根據(jù)患者病情及當?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

治療可采取一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。其次是抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。因此可用前兩種藥物。對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

藥物治療應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時以內(nèi)(以36小時內(nèi)為最佳)給藥。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

此外，還可以采用其他治療方法。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣等。合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。合并細菌和／或真菌感染時，給予相應(yīng)抗菌和／或抗真菌藥物治療。對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。

另外，患者治愈出院有了新標準。出院標準由原先的體溫正常隔離觀察7天，縮短為體溫正常隔離觀察3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床癥狀穩(wěn)定即可出院。(文章代碼：2224)

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