侯婷婷

[摘要]目的：探討兒童脛骨髁間棘撕脫骨折通過關(guān)節(jié)鏡治療的方法。方法：2001年6月～2007年10月共收治患者37例，采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定，取得了良好的療效。結(jié)果：37例全部獲得隨訪12～18個月，平均（15±2)個月。根據(jù)Rasmussen評分，本組優(yōu)29例，良6例，可2例。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨髁間棘撕脫骨折在復(fù)位和固定方面與切開手術(shù)一致，但具有創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小、反應(yīng)輕、不破壞支持帶及關(guān)節(jié)囊、減輕手術(shù)后粘連或僵硬、功能恢復(fù)快等優(yōu)點。對于兒童脛骨髁間棘骨骺損傷一般采用鋼絲、不可吸收縫線、可吸收縫線。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；脛骨；髁間棘；骨折；不可吸收縫線

[中圖分類號] R683 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-０29－０2

Arthroscopic suture fixation for the treatment of Non-absorption of children tibial spine avulsion fracture

HOU Tingting

（Room 12 Orthopedic Hospital in Shenyang city，shenyang 110044,China）

[Abstract]Objective: To study the tibial spine fracture through the arthroscopic methods of treatment. Methods： Ways Since June 2001 to October 2007, a total of 37 cases treated such patients, using non-absorbable suture arthroscopic fixation, achieved good results. Results: All 37 cases were followed up. Time 12-18 months, the average time(15±2) months. According to Rasmussen score, this group of 29 cases of excellent, good six cases, two cases can be. Conclusion: Arthroscopic surgery tibial spine avulsion fracture in the reset and fixed with surgery, but with less trauma and disruption of intra-articular small, light reaction, not to undermine support for tape and joint capsule, reducing post-operative adhesions or stiffness, the advantages of faster functional recovery. For children tibial epiphysis spine injury in the general use of steel wire, non-absorbable suture, absorbable suture.

[Key words] Arthroscopy; Tibia; Supracondylar and intercondylar; Spine fracture; Non-absorbable suture

脛骨髁間棘撕脫骨折，即前十字韌帶脛骨附麗處撕脫骨折，是一種較為常見的膝關(guān)節(jié)急性損傷。兒童的此類損傷多是由于運動損傷引起，等同于前交叉韌帶損傷。由于兒童骨骺尚未閉合，其固定方式多有異于成人之處[1-3]。2001年6月～2007年10月共收治此類患者37例，采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男27例，女10例；年齡7～14歲，平均10歲；運動傷28例，交通傷7例，其他傷2例。按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型28例，Ⅳ型0例。均為新鮮骨折，手術(shù)時間為傷后3～13 d，平均5 d。術(shù)前Lachman試驗陽性35例，ADT試驗陽性32例。術(shù)前均行DR與CT檢查以明確骨折分型。所有患者術(shù)前診斷與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果吻合。半月板前角嵌入骨折塊下者10例，其中內(nèi)側(cè)3例，外側(cè)7例；膝橫韌帶嵌入1例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)入口進行關(guān)節(jié)鏡檢查。手術(shù)中需要用刨削器切除黏膜韌帶、脂肪墊舌形瓣及部分滑膜和膝橫韌帶后，方可較清楚看到骨折塊及骨床。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血應(yīng)徹底沖洗干凈。

配合探鉤了解骨折情況。用小刮匙清除斷端間血凝塊及游離骨碎塊等，并將其吸出。將膝關(guān)節(jié)屈曲60°用鈍性穿刺器于鏡下試行復(fù)位，若復(fù)位良好，則將ACL脛骨定位器自膝前內(nèi)側(cè)入口送入關(guān)節(jié)腔，分別于骨床的前內(nèi)、外側(cè)邊緣（骨塊較大者可穿過骨折塊），用直徑2.5 mm克氏針鉆骨隧道，并用硬膜外穿刺針沿骨隧道穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，拔出內(nèi)芯后將鋼絲套沿針管引入關(guān)節(jié)腔。兩隧道分別引入鋼絲套后[4]，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，將固定用不可吸收縫線引入關(guān)節(jié)腔后，分別套入鋼絲套頭內(nèi)，自關(guān)節(jié)內(nèi)引向脛前皮膚外，鏡下骨折復(fù)位并調(diào)整縫線位置，盡量使其位于骨折塊前方，并壓緊骨折端，使其完全復(fù)位。也可使用縫線拉鉤通過骨隧道將縫線拉出。拉緊縫線，隨后在脛骨內(nèi)側(cè)，縫線尾端處作一個約2 cm長的縱行皮膚切口，游離皮下組織，將兩尾部挑入切口內(nèi)，拉緊后伸膝，檢查骨折塊位置良好，固定可靠后，將縫線打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后3～4周內(nèi)以石膏固定于伸膝位，術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，并逐漸增大訓(xùn)練強度。拆除石膏后開始增加髕骨內(nèi)推活動及膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，4～6周后開始負(fù)重。12周膝關(guān)節(jié)屈伸活動基本達(dá)到正常。骨折愈合后，大約6個月之后，取出不可吸收縫線。

1.4Rasmussen評分[5]

總分30分。依據(jù)疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，優(yōu)≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

2 結(jié)果

37例全部獲得隨訪，時間12～18個月，平均時間（15±2)個月。術(shù)后Lachman試驗均為陰性，經(jīng)X線片檢查確認(rèn)脛骨髁間棘骨折均骨性愈合，關(guān)節(jié)面基本平整，愈合時間3～4個月。測量下肢力線正常，28例膝關(guān)節(jié)主動活動范圍0～120°，9例活動范圍0～100°。本組優(yōu)29例，良6例，可2例。所有患者未發(fā)生早期并發(fā)癥，包括皮膚壞死、下肢血栓、組織感染、骨筋膜間室綜合征等。在隨訪期間也未觀察到關(guān)節(jié)纖維化，膝關(guān)節(jié)僵硬。

3 討論

髁間棘是脛骨平臺中間的一條不規(guī)則的隆起，是前交叉韌帶(ACL)下止點的附著部。ACL不完全附著在脛骨髁間棘上，還有一部分附著在它的前面和側(cè)面[6-7]。髁間棘撕脫骨折上移明顯時，頂擠髁間出現(xiàn)頂部撞擊，除影響膝關(guān)節(jié)伸直外；由于前交叉韌帶松弛，會出現(xiàn)前交叉韌帶缺失的癥狀，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)。

青少年骨骺未閉合前，脛骨近端骨骺尚有較多的軟骨，結(jié)構(gòu)較為松軟。與韌帶附著的軟骨相比，對抗張力強度最弱，因此兒童容易在骨骺軟骨板下的松質(zhì)骨發(fā)生斷裂[8]。當(dāng)前交叉韌帶受到暴力時，其韌帶下端受到暴力作用于附著的髁間棘，可發(fā)生大塊撕脫骨折。此種損傷多由運動創(chuàng)傷所致，并易引起前交叉韌帶松弛。系由于強大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力合并成角運動所致，主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)受到暴力外翻、外旋時。Ogden[1]認(rèn)為，所有兒童脛骨髁間棘骨折都屬于完全骨骺內(nèi)的骨折，代表7型生長機構(gòu)的變異，屬于7B亞型。

對于Ⅰ型骨折，大多數(shù)人都認(rèn)可保守治療，但保守治療也會造成固定時間過長，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢的問題；同時，制動過久亦可并發(fā)髕骨軟骨軟化。現(xiàn)在，Ⅰ型骨折應(yīng)亦傾向于盡早關(guān)節(jié)鏡探查，同時處理創(chuàng)傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷[9-11]。筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡探查、血腫清理有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而避免轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性骨折或發(fā)生骨不連。對于Ⅱ型和Ⅲ型骨折一般公認(rèn)采用手術(shù)治療。因為這兩型如采用非手術(shù)治療，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)兩種病理改變：一是前交叉韌帶松弛；二是止點抬高異位畸形愈合。出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液、關(guān)節(jié)疼痛及伸膝障礙等股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊現(xiàn)象。

Mclenn[3]最早利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折，用克氏針作固定。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，當(dāng)前利用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間棘骨折已較為常用。與開放式手術(shù)相比，鏡下手術(shù)具有明顯的優(yōu)點 。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨髁間棘撕脫骨折在復(fù)位和固定方面與切開手術(shù)一致，但具有創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小、反應(yīng)輕、不破壞支持帶及關(guān)節(jié)囊、減輕手術(shù)后粘連或僵硬、功能恢復(fù)快等優(yōu)點。

目前，關(guān)節(jié)鏡下固定方法主要分為螺釘固定和線型固定兩大類。器材主要有：空心釘、可吸收釘、克氏針、鋼絲、不可吸收縫線、可吸收縫線等。鑒于兒童骨骺的特殊性，不允許帶螺紋的空心釘、可吸收釘通過骺板，否則會引起骨骺早閉。而光滑的克氏針固定效果不可靠。因此對于兒童脛骨髁間棘骨骺損傷一般采用鋼絲、不可吸收縫線、可吸收縫線。鋼絲易將骨隧道破壞，可吸收縫線降解后可能造成局部皮膚的刺激癥狀，因此在臨床上選擇不可吸收縫線作為固定材料。

髁間棘撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時，可見有以下改變，①髁頂撞擊：骨折塊向后上方分離移位于髁間，局部隆起，伸膝時骨折塊頂撞髁間窩頂部而影響伸膝功能。骨折復(fù)位后應(yīng)重新評價髁頂撞擊情況，防止發(fā)生髁間窩狹窄。②前交叉韌帶的變化：形態(tài)、血運基本正常，但由于使髁間棘發(fā)生撕脫骨折所需暴力強大，常常會導(dǎo)致前交叉韌帶不同程度的松弛，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查前交叉韌帶的強度，如發(fā)現(xiàn)松弛，應(yīng)以離子刀緊縮前交叉韌帶，恢復(fù)其正常張力。③合并損傷：常見損傷有軟骨損傷、半月板損傷。半月板的嵌入、膝橫韌帶的嵌入，是阻礙髁間棘骨折塊復(fù)位的重要因素，應(yīng)全面檢查，及時處理。

Willis等人告誡，對于脛骨髁間棘撕脫骨折預(yù)后要有所警惕，因為前交叉韌帶持續(xù)松弛。因此，整個治療過程中，早期、正確、積極的康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，也是防止發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵。應(yīng)遵循序漸進的原則，靜力性股四頭肌等長收縮訓(xùn)練與動力性關(guān)節(jié)伸屈活動相結(jié)合。早期關(guān)節(jié)活動有助于本體感覺的恢復(fù)，關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶活力的恢復(fù)更有助于遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的提高。由于兒童皮膚、韌帶等軟組織恢復(fù)能力強，因此即便短期的制動，在恢復(fù)訓(xùn)練后對關(guān)節(jié)功能也并無影響。

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（收稿日期：2009-02-18）