王建義　王　棟　孫愛軍

[摘要] 目的：探討鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位失敗原因。方法：應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折移位明顯和肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Tossy分類法Ⅱ度和Ⅲ度），肩關(guān)節(jié)評分采用Constant 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，評價治療效果。結(jié)果：患者27例，其中有2例術(shù)后即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗和1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，予以2次手術(shù)后，均恢復(fù)良好。結(jié)論：建議手術(shù)結(jié)束應(yīng)立即透視或拍片，防止發(fā)生類似病例。術(shù)后應(yīng)拍片，發(fā)生后應(yīng)立即糾正失誤，防止造成嚴(yán)重后果。對于骨折處仍未完全骨性愈合時，不能從事體力勞動，防止內(nèi)固定物斷裂。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨鉤板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位；失敗

[中圖分類號] R274.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-190-02

鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位在骨科臨床中是一種較常見的損傷，山東省諸城市人民醫(yī)院自2003年5月～2007年6月應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折移位明顯和肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Tossy分類法Ⅱ度和Ⅲ度）的患者27例，其中有2例術(shù)后即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗和1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，予以2次手術(shù)后均恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

27例肩鎖關(guān)節(jié)脫位10例（Tossy分類法Ⅱ度2例和Ⅲ度8例），鎖骨遠(yuǎn)端骨折并移位明顯者17例，年齡18～65歲，平均42.3歲，左肩12例，右肩15例，受傷到手術(shù)時間3 h～7 d。2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例均為左肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ度脫位，1例內(nèi)固定物斷裂的病例是鎖骨遠(yuǎn)端骨折在術(shù)后5個月時發(fā)生斷裂。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法手術(shù)切口取肩鎖關(guān)節(jié)前上方弧形切口，起自肩峰，沿肩峰至鎖骨中段后彎向下，顯露肩峰、鎖骨外段和喙突，清除斷端軟組織，將脫位或骨折處解剖復(fù)位后，選擇合適長度的肩鎖鉤板，并用螺釘固定，并修補(bǔ)肩鎖、喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)術(shù)后三角巾懸吊，10 d拆線后開始肩的毛巾擺樣功能鍛煉，肩鎖關(guān)節(jié)1個月后可進(jìn)行日常活動，鎖骨骨折的患者只有骨折愈合后才能進(jìn)行體力活動。

2 結(jié)果

肩關(guān)節(jié)評分采用Constant 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)是一個簡單的百分制系統(tǒng),不需要換算?？陀^成分的比例是35/65。其中疼痛15 分,日?；顒?0 分,肩關(guān)節(jié)活動范圍40 分，力量測試25 分。術(shù)后均應(yīng)用3～5 d抗生素，患者均在治療后6周、3、6、12個月進(jìn)行臨床評價，包括肩關(guān)節(jié)功能評分、X線檢查及并發(fā)癥發(fā)生情況。①骨折愈合：骨折線消失，皮質(zhì)完全連續(xù)，局部無壓痛及異?；顒樱虎诠钦鄄挥希汗钦劬€明顯，皮質(zhì)不連續(xù)，局部有壓痛及異?；顒?；③骨折畸形愈合：骨折端有重疊、旋轉(zhuǎn)成角畸形。2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例和1例內(nèi)固定物斷裂的病例經(jīng)二次手術(shù)后全部恢復(fù)良好。

3 討論

鎖骨骨折內(nèi)固定的不穩(wěn)定、即失敗原因主要包括：①鎖骨的解剖學(xué)因素，其整體形狀不在同一矢狀面，螺旋形的結(jié)構(gòu)，在骨折后容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，使單一軸線上的骨折內(nèi)固定物因旋轉(zhuǎn)力和應(yīng)力不均出現(xiàn)移位。②傳統(tǒng)的克氏針缺乏加壓作用。③內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)，主要是在克氏針的直徑選擇上缺乏生物力學(xué)方面的認(rèn)識，有報道認(rèn)為直徑為2.0~2.5 cm的臨床效果最好。④骨圓針穿入近骨折段長度不足。⑤粉碎性骨折術(shù)后髓腔未能對骨圓針形成擠壓導(dǎo)致退針。⑥ 肩關(guān)節(jié)過早活動等，AO強(qiáng)調(diào)在骨折的治療過程中不僅考慮內(nèi)固定的優(yōu)劣，還要使用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位方法以保護(hù)軟組織及骨的血供，更把骨折的處理作為一個整體進(jìn)行全面考慮。強(qiáng)調(diào)全身及患部的早期和安全的活動訓(xùn)練。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Tossy分類法Ⅱ度和Ⅲ度）和鎖骨遠(yuǎn)端骨折地手術(shù)治療，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道[1],手術(shù)治療大都是復(fù)位骨折和脫位,重建喙鎖和肩鎖韌帶,保留肩關(guān)節(jié)功能[2],肩鎖鉤板固定法近年來在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用,其外形完全與鎖骨“S”形相適應(yīng),鋼板外端的兩個直角鉤狀結(jié)構(gòu),插于肩峰后下方對肩袖的影響小,鋼板內(nèi)端下在固定鎖骨上,利用杠桿原理和自身的強(qiáng)度對抗胸鎖乳突肌的牽引力量[3],復(fù)位時以肩峰為支點時脫位的關(guān)節(jié)和骨折的鎖骨達(dá)到良好復(fù)位，并可避免內(nèi)固定物的松動脫出。

2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例均為手術(shù)過程，將鎖骨鉤板遠(yuǎn)端兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)插于肩峰后下方過淺，致使術(shù)中復(fù)位良好，但術(shù)后患者活動肩關(guān)節(jié)致使鉤狀結(jié)構(gòu)脫離肩峰，再次發(fā)生脫位，拍片發(fā)現(xiàn)脫位后立即去手術(shù)室重新切開，將兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)重新完全插入肩峰術(shù)后、患者恢復(fù)順利。1例內(nèi)固定物斷裂的患者在骨折處未完全骨性愈合時便從事重體力勞動，致使肩鎖鋼板兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，二次手術(shù)取出斷裂鋼板，予以鎖骨鉤板重新內(nèi)固定，患者恢復(fù)順利。

考慮2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例的原因是術(shù)者在手術(shù)過程中將兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)插于肩峰后下方過淺，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動使鉤狀結(jié)構(gòu)脫離肩峰，發(fā)生再次脫位，該兩個患者均為在剛開始使用鎖骨鉤板時發(fā)生，2004年以后未發(fā)生。對于這類情況筆者建議手術(shù)結(jié)束應(yīng)立即透視或拍片，防止發(fā)生類似病例。術(shù)后應(yīng)拍片，發(fā)生后應(yīng)立即糾正失誤，防止造成大的后果。對于骨折處仍未完全骨性愈合時，尤其是鎖骨外端骨折的患者，不能從事體力勞動，防止內(nèi)固定物斷裂。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳克檢，張偉佳，侯樹勛，等.AO鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實用骨科雜志，2005，11：99-100。

[2]朱通伯，戴尅戎，骨科手術(shù)學(xué)[M].2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:360-367.

[3]張京新.兩種不同內(nèi)固定方法治療肩鎖關(guān)節(jié)骨折或脫位的療效評價[J].中國矯形外科雜志，2007，9（18）：1396.

[4]姜保國，付忠國.純鈦金屬板螺釘內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2000，17（12）：1223-1234.

(收稿日期：2009-02-24)