趙文財　李　晶　王曉燕　陳楓

【摘要】 目的 比較異丙酚靶控全麻與異氟烷吸入全麻復(fù)合局部麻醉用于小兒扁桃體手術(shù)的效果。方法 選擇ASAⅠ~Ⅱ級、年齡6~12 歲、擇期行扁桃體摘除術(shù)小兒40例,隨機(jī)分為觀察組(P)組和對照組(I)。兩組采用相同的誘導(dǎo)方法和藥物。P組采用瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注維持麻醉,I組采用異氟烷吸入維持麻醉，所有患兒術(shù)中均輔助扁桃體局部麻醉。觀察圍術(shù)期兩組血流動力學(xué)變化，自主呼吸恢復(fù)、氣管拔管和清醒時間，蘇醒后躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率，以及清醒后疼痛評分。結(jié)果 P組患者麻醉術(shù)中循環(huán)波動小,蘇醒及清醒快,惡心嘔吐及蘇醒期躁動的發(fā)生較I組少。結(jié)論 瑞芬太尼-異丙酚靶控全麻復(fù)合局麻更適合小兒扁桃體摘除手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】扁桃體手術(shù)；局部麻醉

小兒扁桃體切除術(shù)具有時間短、手術(shù)刺激強(qiáng)、術(shù)后惡心嘔吐易誘發(fā)傷口再出血等特點。因此要求患者術(shù)后蘇醒迅速、徹底、安靜、無哭鬧、嘔吐不良反應(yīng)。臨床多項研究已經(jīng)證實，小兒扁桃體手術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻具有術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)、術(shù)畢蘇醒迅速、術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率低等優(yōu)點。但瑞芬太尼代謝清除率快，缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。術(shù)中應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可能影響蘇醒時間和質(zhì)量。為此筆者在采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控靜脈麻醉時，輔助扁桃體局部麻醉，并與異氟烷吸入麻醉進(jìn)行比較，以觀察術(shù)該麻醉方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 擇期行扁桃體切除術(shù)小兒40例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡6~12歲，體質(zhì)量19~75 kg，隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組20例。

1.2 麻醉前0.5 h肌肉注射阿托品0.001~0.015 mg/kg。入室后開放靜脈,給地塞米松0.1 mg/kg，咪唑安定0.01 mg/kg，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測動脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO₂)。麻醉誘導(dǎo)兩組均靜脈給予瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1-2 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg 。誘導(dǎo)后P組異丙酚按10、8、6方案(麻醉誘導(dǎo)后10 min內(nèi)按10 mg/(kg?h)輸注，接下來的10 min按8 mg/(kg?h)輸注，然后按6 mg/(kg?h)維持麻醉)。瑞芬太尼以10 μg/（kg?h）持續(xù)泵入維持麻醉。手術(shù)完全結(jié)束前2 min停用麻醉藥。I組在氣管插管后，高流量(4 L/min)吸入2%~3%的異氟烷加深麻醉，根據(jù)循環(huán)改變5~10 min后低流量(0.5 L/min)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前5分鐘完全停止吸入異氟烷，高流量吹出吸入麻醉藥，誘導(dǎo)自主呼吸。兩組患兒扁桃體剝離前均局部注射0.005%的腎上腺素和0.5%的利多卡因混合液3 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 入室至麻醉蘇醒期間連續(xù)觀察SBP、DBP、HR、SpO₂，PetCO₂記錄麻醉誘導(dǎo)前(T₀)、麻醉誘導(dǎo)后(T₁)、氣管插管時(T₂)、扁桃體切除后(T₃)、手術(shù)結(jié)束時(T₄)、拔管時(T₅)、清醒后(T₆)各時間點HR、BP，記錄停藥至自主呼吸恢復(fù)、氣管拔管和清醒時間，同時記錄蘇醒期躁動、惡心嘔吐發(fā)生率，并在患兒完全清醒后進(jìn)行語言評分評估疼痛程度。氣管拔管指征為呼吸恢復(fù)正常、吞咽和嗆可反射恢復(fù)、吸空氣3分鐘SpO₂維持96%以上，或者患者完全清醒不能耐受氣管導(dǎo)管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有計量資料以（x±s）表示,組間比較用配對t檢驗,計數(shù)資料比較用χ²檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間沒有顯著差異，術(shù)中均無吞咽、嗆咳和擯氣，術(shù)后氣管內(nèi)無誤吸血液和分泌物。

兩組患兒血流動力學(xué)變化見表1，在麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP、HR均較誘導(dǎo)前顯著降低，但都在正常范圍內(nèi)，氣管導(dǎo)管拔管時兩組SBP、DBP、HR均較誘導(dǎo)前顯著增加(P<0.05)，且對照組顯著高于觀察組(P<0.05)。其他時間點未見兩組間及與誘導(dǎo)前有顯著差異。

術(shù)后恢復(fù)情況見表2，觀察組呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間和清醒時間均顯著低于對照組(P<0.01)。蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛程度見表3，觀察組術(shù)后躁動、惡心嘔吐發(fā)生率，以及清醒后疼痛程度均低于對照組。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是小兒常見手術(shù)，由于小兒不易配合、手術(shù)時間較短且手術(shù)刺激大的特點。對麻醉的可控性程度提出了較高的要求。此類手術(shù)的理想麻醉應(yīng)該是既要有足夠的麻醉深度，在強(qiáng)刺激時能保持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，又要在術(shù)后短時間內(nèi)迅速蘇醒。小兒的大腦調(diào)節(jié)能力和自我控制能力差，如果術(shù)后小兒不能完全清醒，則容易出現(xiàn)煩躁而引起相應(yīng)并發(fā)癥。

異氟烷是常用吸入麻醉藥中蘇醒較迅速的藥物，排出約為7~10 min，具有麻醉相對平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)點，但代謝較慢，達(dá)到完全清醒時間長，麻醉恢復(fù)期間可能應(yīng)疼痛等刺激而出現(xiàn)煩躁起相應(yīng)的并發(fā)癥。目前認(rèn)為，吸入麻醉藥物是引起躁動的一個重要原因［1-3］。如果術(shù)后患兒不能完全清醒且伴有疼痛等其他刺激則更容易出現(xiàn)躁動。

異丙酚作為快速短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、麻醉深度容易調(diào)控、蘇醒迅速完全等特征，但其鎮(zhèn)痛作用弱。瑞芬太尼為超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有理想的阿片類u受體激動劑特性和獨(dú)特的藥理學(xué)特點［4］，重復(fù)或長期用藥無蓄積作用［5］，停藥后藥效迅速消退，2~3 min后患者即可完全清醒睜眼，同時停藥后鎮(zhèn)痛作用迅速消失，術(shù)后須及早使用鎮(zhèn)痛劑［6］。目前瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉已被證實可根據(jù)手術(shù)刺激變化控制麻醉深度［7-8］，麻醉更平穩(wěn)易控，蘇醒更安全迅速［9-10］。實驗研究還證實丙泊酚TCI全憑靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚組對血液動力學(xué)的干擾較小，術(shù)后的記憶力恢復(fù)早，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較少［11］ 。

為減少術(shù)后疼痛引起的患兒躁動，避免靜脈鎮(zhèn)痛藥可能出現(xiàn)的術(shù)后不良反應(yīng)，提高扁桃體患兒蘇醒期質(zhì)量，本研究中采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導(dǎo)，麻醉中兩組均復(fù)合扁桃體局部麻醉，以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的。從術(shù)后鎮(zhèn)痛評分看兩組間沒有顯著差異，但自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間和完全清醒時間、瑞芬太尼丙泊酚靜脈麻醉組顯著低于異氟烷組，且術(shù)后燥動的發(fā)生率顯著低于異氟烷組。說明盡管患兒術(shù)后疼痛相似，但由于異氟烷代謝時間長，患兒清醒慢，易于引發(fā)不良反應(yīng)。雖然在氣管導(dǎo)管拔除時兩組血壓、脈搏均顯著高于誘導(dǎo)前，且丙泊酚組顯著低于異氟烷組。但其他時間點術(shù)中兩組循環(huán)狀態(tài)都比較穩(wěn)定，說明只要管理得當(dāng)兩種麻醉方法都可以用于扁桃體患兒的手術(shù)。

總之，靜脈與吸入全麻復(fù)合局部麻醉都可以減輕扁桃體患兒術(shù)后疼痛程度，都可以用于小兒扁桃體手術(shù)。但異丙酚-瑞芬太尼靶控靜脈麻醉復(fù)合局部麻醉血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒質(zhì)量高，并發(fā)癥少，是小兒扁桃體手術(shù)的首選麻醉方法。

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