崔　濤

【摘要】 目的 探討腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)血管內(nèi)治療的方法。方法 回顧分析45例腦AVM患者應(yīng)用二氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)生物膠進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 栓塞程度:9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手術(shù)切除治療21例,咖瑪?shù)吨委?5例。隨訪無(wú)一例再出血和死亡。結(jié)論 血管內(nèi)栓塞治療腦AVM安全性好,損傷小，是治療AVM的首選方法；并是AVM綜合治療的重要組成部分。

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)為先天性的腦血管發(fā)育異常，多見于20~40歲的青年人,目前治療方法有血管內(nèi)栓塞治療、手術(shù)切除及放射治療。其中血管內(nèi)治療因其微創(chuàng)和療效顯著，并發(fā)癥少等特點(diǎn)被廣泛采用。我科自2005年1月至2008年1月共收治16例腦AVM患者行血管血管內(nèi)栓塞治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者中,男29例,女16例,年齡11~55歲,平均30.1歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 自發(fā)性顱內(nèi)出血27例,(其中6例為反復(fù)出血),頭痛16例,以癲癇為首發(fā)癥狀11例，首發(fā)癥狀為進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙4例。

1.3 輔助檢查 全部病例均行CT、CTA、MRI或MRA及DSA檢查。AVM位于顳頂葉28例,頂枕葉9例,枕葉和額葉各4例。Spetzler和Mrtin 分級(jí):I級(jí)8例,Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)2例。

1.4 栓塞材料和方法 采用微導(dǎo)管超選擇性插管行血管內(nèi)栓塞治療，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管行全腦血管造影(DSA),確認(rèn)動(dòng)靜脈畸形的類型與部位、供血?jiǎng)用}的來(lái)源與組成、引流靜脈的數(shù)目與迂曲程度、以及畸形血管團(tuán)血流循環(huán)時(shí)間。根據(jù)情況決定栓塞材料和方法。選擇栓塞材料均為二氰基丙烯酸正丁(NBCA)。將微導(dǎo)管Magic-l.2F、1.5F及1.8F經(jīng)導(dǎo)引管送至AVM之供血?jiǎng)用}或畸形血管團(tuán)內(nèi)。根據(jù)需要將微導(dǎo)管頭塑型。借助血流導(dǎo)向?qū)⑽?dǎo)管插到畸形血管內(nèi),進(jìn)行超選擇造影檢查,根據(jù)畸形血管團(tuán)的血流速度選擇NBCA的濃度。如果血流速度很快(3例)，均先行5/0、3/0真絲線段栓塞，待血流速度減慢后再行NBCA栓塞。一般情況下使用20%~50%的NBCA，多數(shù)濃度為30%。單次注射量最大為13 ml,最小為8 ml。注射前用5%GS反復(fù)沖洗微導(dǎo)管,在透視下邊注射NBCA邊觀察其向畸形團(tuán)內(nèi)彌散的情況。當(dāng)NBCA停止在畸形血管團(tuán)內(nèi)部并開始反流時(shí),迅速回抽注射器,同時(shí)快速拔出微導(dǎo)管。必要時(shí)可重復(fù)以上步驟,再次栓塞畸形團(tuán)。栓塞后再次行腦血管造影,了解栓塞的結(jié)果及顱內(nèi)血流變化。術(shù)畢用魚精蛋白中和肝素,拔出導(dǎo)管鞘,穿刺部位壓迫10~15 min，并加壓包扎?；颊呋夭》亢蟪掷m(xù)控制性降壓48~72 h。

2 結(jié)果

45例AVM中，9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手術(shù)切除治療21例,咖瑪?shù)吨委?5例。隨訪無(wú)一例再出血和死亡。其中21例位置淺表的AVM,栓塞一周后行手術(shù)完全切除,腦血管造影復(fù)查AVM完全消失。15例深部AVM于大部分栓塞后行咖瑪?shù)吨委?經(jīng)CTA/MRA復(fù)查AVM畸形團(tuán)明顯縮小。45例中,生活、工作完全正常達(dá)到治愈者36,癥狀明顯改善者6例,包括癲癇發(fā)作減少10例,神經(jīng)功能障礙改善3例,8例頭痛癥狀消失。本組術(shù)后隨訪,最短6個(gè)月,最長(zhǎng)2年。隨訪無(wú)一例再出血和死亡。

3 討論

腦AVM是臨床上最常見的顱內(nèi)血管畸形。臨床上約50%~70%的腦AVM 患者表現(xiàn)為顱內(nèi)出血,約20%~25%的患者表現(xiàn)為癲癇［1］,32%~40%有出血AVM患者伴有癲癇發(fā)生［2］。腦AVM致顱內(nèi)出血的死亡率約10%~15%,致殘率約為40%。因而對(duì)于大部分患者,一旦發(fā)現(xiàn)都應(yīng)積極治療［3］。目前腦AVM的治療方法包括外科手術(shù)、血管內(nèi)治療及立體定向放射治療。手術(shù)切除畸形血管團(tuán)是傳統(tǒng)有效的方法，近年來(lái)隨著顯微外科和神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展,手術(shù)切除日趨成熟,使AVM的死亡率和致殘率明顯下降,但手術(shù)創(chuàng)傷大,且對(duì)一些巨大的腦深部的、重要功能區(qū)、高血流伴動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的腦AVM,因出血量大和并發(fā)癥多而影響手術(shù)效果或危及患者生命,不能進(jìn)行手術(shù)切除。立體定向放療(r刀或x刀治療)具有侵襲性小的優(yōu)點(diǎn),筆者認(rèn)為對(duì)最大徑小于3 cm或體積小于10 cm³位于腦深部或重要功能區(qū)又不適于手術(shù)者,或老年患者以及手術(shù)不能全切除，或AVM部分栓塞后，可行伽瑪?shù)吨委?。但其見效?常需1~3年,此間仍有出血的危險(xiǎn),遲發(fā)的放射性腦病如腦水腫等可能長(zhǎng)期反復(fù)［4］。血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥為［5］：①病變廣泛深在，不宜直接手術(shù)，②病變位于重要功能區(qū)，手術(shù)后將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥 ③高血流變盜血嚴(yán)重，病灶巨大，直徑超過3 cm，術(shù)后可能發(fā)生過度灌流綜合征者；可以分期栓塞，使病變縮小后，在手術(shù)或放射治療。血管內(nèi)治療腦AVM不受病變的大小及部位限制、且創(chuàng)傷小、并可以反復(fù)多次插管治療［7］ 。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)供血?jiǎng)用}較少,畸形血管團(tuán)較小的終末型AVM,單獨(dú)行血管內(nèi)栓塞治療,可以完全治愈，本組9例。但大多數(shù)情況下,栓塞術(shù)是為外科切除或放射治療做準(zhǔn)備的重要治療手段，本組36例。它可使病灶范圍縮小、術(shù)中減少出血、易分離病灶、提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。巨大腦AVM術(shù)前大部分栓塞病變加手術(shù)全切除是治療畸形團(tuán)的最有效手段［6］。當(dāng)病變部位廣泛而深在或在重要功能區(qū),如腦干、基底節(jié)等,栓塞后仍難以切除者,可多次將畸形血管團(tuán)大部分栓塞后輔以r刀或x刀治療,以彌補(bǔ)不宜手術(shù)者。

血管內(nèi)栓塞治療是緩解和治療AVM的主要手段之一,機(jī)理是血管內(nèi)栓塞可以盡可能多地閉塞瘺口和供血?jiǎng)用}所屬的畸形血管團(tuán)。常用的栓塞材料有NBCA、PVAC(聚乙烯醇)真絲線段、電解可脫彈簧圈(GDC) 、液態(tài)彈簧圈、微粒,其各有優(yōu)缺點(diǎn)。NBCA為液態(tài)永久性栓塞劑,腦畸形血管團(tuán)栓塞徹底,并發(fā)癥少且不易復(fù)發(fā),多數(shù)作者認(rèn)為NBCA應(yīng)作為腦AVM的首先治療材料［8］。本組16例腦AVM根據(jù)病變的大小、流速,應(yīng)用碘苯酯與NBCA調(diào)制成適當(dāng)濃度(20%~50%)作為栓塞劑，血流速度過快，筆者均先行5/0、3/0真絲線段栓塞，血流減慢后，再NBCA栓塞，效果較好。

血管內(nèi)治療AVM的并發(fā)癥不多見，但一發(fā)生卻十分嚴(yán)重。主要有誤栓塞，腦血管痙攣，顱內(nèi)出血，微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，腦血流正常灌注壓突破等。為避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)注意：①全部操作均在全身肝素化及神經(jīng)安定麻醉下進(jìn)行，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征進(jìn)行，栓塞后靜脈推注魚精蛋白。術(shù)前尼膜通預(yù)防、術(shù)中罌粟堿動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)灌注治療血管痙攣的方法,效果滿意；②根據(jù)血流情況及血流速度,調(diào)配不同濃度的NBCA進(jìn)行栓塞,注射時(shí)一定要有DSA條件嚴(yán)密監(jiān)視下,避免栓塞引流靜脈；③血流速度很快的患者應(yīng)先行真絲線段栓塞，待血流速度減慢時(shí)再行NBCA栓塞；④AVM內(nèi)合并動(dòng)脈瘤形成應(yīng)先處理動(dòng)脈瘤,以免引起破裂出血；⑤注射NBCA時(shí),應(yīng)先用5%GS反復(fù)沖洗微導(dǎo)管,在DSA監(jiān)視下,看清NBC在畸形團(tuán)內(nèi)彌散鑄型情況,一旦出現(xiàn)反流,迅速抽出微導(dǎo)管；⑥對(duì)于大中型AVM切忌一次全部栓塞，避免腦血流正常灌注壓突破，繼而引發(fā)腦出血、水腫，每次栓塞不要超過畸形團(tuán)總體1/3,二次栓塞應(yīng)間隔2周~2個(gè)月；⑦盡量少用微導(dǎo)絲,必用時(shí),微導(dǎo)絲不要伸出微導(dǎo)管頭端,導(dǎo)絲不要強(qiáng)行通過微導(dǎo)管彎曲處,當(dāng)微導(dǎo)管接近畸形團(tuán)時(shí),及時(shí)拔除微導(dǎo)絲,千萬(wàn)不能在畸形團(tuán)內(nèi)使用微導(dǎo)絲；⑧術(shù)后持續(xù)控制性降壓48~72 h。

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