趙英智

【摘要】 目的 觀察乳腺癌改良根治術(shù)Stewart橫切口對傷口愈合的影響。方法 52例I、Ⅱ 、Ⅲa、Ⅲb期乳腺癌患者采用Stewart橫切口乳腺癌改良根治術(shù)。結(jié)果 術(shù)后傷口I期愈合35例(67.3%)；II期愈合15例(28.8%)，其中需要處理的皮下積液17例；皮瓣壞死3例(3.8%)，經(jīng)植皮后愈合。結(jié)論 Stewart橫切口有更多優(yōu)點，患者樂于接受，故應(yīng)考慮作為乳腺癌根治術(shù)的首選切口方式。

【關(guān)鍵詞】乳癌改良根治術(shù)；Stewart橫切口；臨床比較

乳腺癌根治術(shù)目前仍是乳腺腫瘤治療的主要術(shù)式，由于其創(chuàng)面大、范圍廣，皮瓣壞死一直是該術(shù)式突出的并發(fā)癥之一，國外報道壞死率為10%~60%［1］，國內(nèi)報道為51%~57%［2］，一旦發(fā)生將延長患者傷口愈合時間和住院時間，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，增加經(jīng)濟費用，推遲術(shù)后輔助放、化療時機，影響綜合治療的效果。本院2001年5月至2008年5月采用Stewart橫切口乳癌改良根治術(shù)52例，臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院從2001年5月至2008年5月，共行乳腺癌改良根治術(shù)52例，均為

女性，年齡25~67歲，中位年齡48.5歲，術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查證實為乳腺癌。腫塊位于乳頭區(qū)13例(25%)，外上象限23例(45.1%)，外下象限6例(11.5%)，內(nèi)上象限7例(13.4%)，內(nèi)下象限3例(4.8%)。腫塊大小的最大直徑6.5 cm，最小直徑0.8 cm，平均(2.31 cm±0.52)cm，臨床分期；I期22例，Ⅱa期15例，Ⅱb期10例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例。

1.2 手術(shù)方式 采用乳腺癌改良根治術(shù)。切口內(nèi)側(cè)起自胸骨旁，外端達(dá)腋前線或腋中線，橫行切口。皮膚切除范圍各距腫瘤邊緣3 cm 以上。皮瓣分離：一邊在皮下注射1∶200腎上腺素鹽水(200 ml生理鹽水加入1 ml腎上腺素)，一邊用手術(shù)刀分離皮瓣。皮瓣游離范圍： 內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，上方到達(dá)胸鎖筋膜，下方到腹直肌，避免切除皮膚過多造成張力太大。以血管鉗或Alice鉗夾真皮層作牽引，皮瓣留薄層脂肪，對明顯的動脈出血，以細(xì)絲線結(jié)扎止血，不用電凝止血。在胸大肌筋膜下游離乳腺組織，牽開胸大肌，清掃胸肌間組淋巴結(jié)，在喙突切斷胸小肌，解剖腋鞘，結(jié)扎各靜脈屬支和淋巴管，常規(guī)清掃I、Ⅱ組淋巴結(jié)，然后仔細(xì)解剖出胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，予以妥善保護。將腋窩淋巴結(jié)和乳房整塊切除，沖洗傷口，分別在腋窩和胸骨旁各放置多孔硅膠引流管1根，另戳孔引出接負(fù)壓橡皮吸球，持續(xù)負(fù)壓引流。修剪皮緣，傷口用1#絲線間斷縫合，傷口縫合完畢后，用電動吸引器吸引傷口引流液，同時用紗布卷驅(qū)趕皮下積氣和積液，特別注意鎖骨下區(qū)和腋窩，使創(chuàng)面皮瓣完全貼合胸壁。術(shù)后第三天換藥觀察皮瓣血運，術(shù)后引流量小于20 ml就拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①皮瓣壞死：為皮膚全層壞死，范圍不計；②甲級愈合：指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)的初期愈合。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口I期愈合35例(67.3%)；II期愈合15例(28.8%)，其中需要處理的皮下積液17例；皮瓣壞死3例(3.8%)，經(jīng)植皮后愈合。

3 討論

乳腺癌的治療是綜合治療，術(shù)后若出現(xiàn)皮瓣壞死、延期愈合，將影響治療計劃的實施，使患者不能及時治療而影響預(yù)后，當(dāng)然，影響傷口初期愈合的因素很多，首先要保證操作規(guī)范，如皮瓣的游離、術(shù)中止血、腋淋巴管的結(jié)扎、術(shù)后正確包扎及有效引流等。在此基礎(chǔ)上，探討皮膚切口方式的選擇才有意義。

常規(guī)乳腺癌根治術(shù)切口選擇有3種：Halsted．Meyer縱切口，Rodman．Greenough斜切口，Stewart橫切口。Stewart橫切口除具有切口張力小，腋窩暴露佳，腋淋巴結(jié)清除滿意，對上肢功能影響小。還具有切口隱蔽，符合女性美學(xué)的要求，可在一定程度上減少一側(cè)乳房缺如給患者帶來的心理負(fù)面影響，且利于今后乳房再造術(shù)等優(yōu)點。由于乳房解剖特點是縱向下垂，橫切口縫合可使縱向張力得到最大的緩沖，血運改善，使受皮膚張力因素影響的皮瓣壞死率降低。同時橫切口與胸部皮紋方向一致，切口愈合后疤痕的增殖反應(yīng)也較輕。

導(dǎo)致皮瓣壞死的原因很多，但切口皮膚張力是最重要的影響因素之一，由于乳房縱向下垂、橫切口與胸部皮紋方向一致的解剖特點，使橫切口縫合時其縱向張力最大部分得到緩沖，張力減低，橫向張力不受影響，因此橫切口皮瓣壞死率較低相比之下縱切口或斜切口縫合時橫向的皮膚張力最大，而能得到的緩沖范圍較小，加之呼吸時胸廓的擴張運動又能加劇其張力，因此切口中的皮膚壞死較常見。乳腺的平行梭形切口均可達(dá)到距腫瘤的邊緣≥3 cm 的要求，清掃腋窩淋巴結(jié)滿意［3］。Stewart橫切口相對于縱切口來說，暴露腋窩相對要困難一些，但只要能將腋窩的皮膚盡量向上牽拉，即可獲得良好的暴露.解剖腋窩時將患肢內(nèi)收，前臂90°彎曲，固定于頭架上，此時腋窩皮膚張力最小，用拉鉤向上牽拉，暴露充分，可滿足根治性手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的需要。采用Stewart橫切口必須注意切口外側(cè)端切忌進入腋窩，否則術(shù)后疤痕牽拉腋窩致肩關(guān)節(jié)功能受限。在本組病例中，術(shù)后傷口I期愈合為67.3%；II期愈合為28.8%，皮瓣壞死為3.8%。需要處理的皮下積液17例，乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥中的皮下積液多數(shù)發(fā)生在腋下，分析原因是患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉過早，腋窩皮膚受牽拉造成腋頂部皮膚與深部組織分離，出現(xiàn)腔隙而致積液，與Stewart橫切口無因果關(guān)系。手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉要循序漸進，活動幅度不宜過大過快。處理方法視臨床癥狀而選擇治療，可選用穿刺抽吸后加壓包扎、置引流管負(fù)壓吸引、切開引流中的一種。皮瓣壞死原因是皮瓣游離太薄，血運不良所致，治療方法是待創(chuàng)面清潔后植皮覆蓋。

所以，Stewart橫切口乳腺癌改良根治術(shù)適用于各期可手術(shù)的乳腺癌患者，除對腫塊位于乳房上、下邊緣不適宜外，一般均可采用。其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和處理與其他乳腺癌根治術(shù)切口術(shù)后并發(fā)癥基本相同.

參考文獻(xiàn)

［1］ Shiffman MA．Complications of mastectomy．Ann surg Oncol,1997，4(3)：279-281.

［2］ Cheng GL，Wang FJ，Xue YW，et al．Prevention of skin flap necrosis following radicative of breast cancer．Chinese Joumal of Practieal Surgery，2001，21(4)：228-229.

［3］ 沈鎮(zhèn)宙．腫瘤外科手術(shù)學(xué)．江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002:901.