張向文　于金寧　朱世濱

【摘要】 目的 探討隱蔽三孔法無可見疤痕腹腔鏡闌尾切除術(shù)的療效。方法 應(yīng)用隱蔽三孔法為68例患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。結(jié)果 手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時(shí)間平均31 min，肛門排氣時(shí)間平均13 h，住院時(shí)間2~5 d，平均3.3 d，術(shù)后電話隨訪2~12個(gè)月，除1例術(shù)后穿刺孔感染外無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 隱蔽三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，使腹部無可見手術(shù)疤痕，美容效果理想，使創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，術(shù)后疼痛更加輕微，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、安全，易于推廣，更加符合微創(chuàng)外科的指導(dǎo)理念。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)；闌尾切除術(shù)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，它的安全性、可行性已被大量資料證實(shí)［1，2］。目前所報(bào)道的LA方法不盡相同，筆者在開展傳統(tǒng)三孔法LA基礎(chǔ)上，觀察孔選在臍窩皺褶處，兩處操作孔均采用5 mm穿刺器，穿刺部位改在恥骨聯(lián)合上陰毛覆蓋處，自2004年5月至2008年12月，用該隱蔽三孔法實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)68例，術(shù)后腹部無可見疤痕，美容效果理想，使LA更具優(yōu)勢(shì)，患者更易于接受。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2004年5月至2008年12月我科施行隱蔽三孔法LA68例，男24例，女44例，年齡11-71歲，平均30.5歲。其中單純性闌尾炎12例，化膿性闌尾炎39例，壞疽性闌尾炎22例，慢性闌尾炎5例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，術(shù)前排空膀胱，不行導(dǎo)尿及胃腸減壓。根據(jù)臍部形狀采用臍下緣橫向或縱向10 mm切口，逐層分離入腹腔，直視下置入10 mm穿刺器，造二氧化碳?xì)飧?10~13 mm Hg),入10 mm 30°腹腔鏡探查全腹腔，多數(shù)情況下看不到闌尾，但一般可見大網(wǎng)膜附著于右下腹或可見黃白色膿性滲出。鏡頭直視下于恥骨聯(lián)合上左右側(cè)各置入5 mm穿刺器作為操作孔，穿刺點(diǎn)選擇在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，膀胱腹膜反折上。由操作孔置入器械，首先吸除腹腔滲出，無損傷抓鉗顯露闌尾，呈帆狀展開闌尾系膜，超聲刀凝斷闌尾系膜，闌尾根部行闌尾圈套器套扎或7-0絲線腔內(nèi)打結(jié)，遠(yuǎn)端超聲刀凝斷闌尾。對(duì)于闌尾根部穿孔或壞疽無法結(jié)扎者，可用3-0可吸收線8字縫合。對(duì)于腹腔廣泛膿性滲出者，可用生理鹽水及甲硝唑沖洗，并利用體位變化吸除沖洗液［3］。大多數(shù)闌尾無法自5 mm操作孔取出，即使勉強(qiáng)取出亦增加穿刺孔感染機(jī)會(huì)。筆者采用“拖網(wǎng)”法自臍部10 mm穿刺孔取出闌尾。將取物袋或無菌包裝塑料袋袋口用長(zhǎng)的7-0絲線鎖邊連續(xù)縫合，將縫合好的袋子折疊后用無損傷鉗自臍部穿刺器送入腹腔，線尾留置在穿刺器外。置入腹腔鏡，操作孔入無損傷鉗展開袋子，將闌尾放入，收緊袋口，撤出腹腔鏡。拖動(dòng)并收緊穿刺器外留置的線尾，將裝有闌尾的袋子取出(類似漁民打魚收網(wǎng))，如仍有困難，可連同臍部穿刺器一并拔出，體外展開袋口，以止血鉗將闌尾分段取出。

2 結(jié)果

手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時(shí)間20~60 min，平均31 min。術(shù)后6 h離床活動(dòng)，肛門排氣時(shí)間4~28 h，平均13 h，住院時(shí)間2~5 d，平均3.3 d。術(shù)后電話隨訪2~12個(gè)月，除1例術(shù)后穿刺孔感染外無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)開展多年，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷更新、成熟，其手術(shù)方式逐步改進(jìn)。僅就穿刺孔的數(shù)量，由最初的四孔法，發(fā)展至三孔、兩孔甚至一孔。然而隨著穿刺孔數(shù)目的減少，手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)縮小，甚至手術(shù)并發(fā)癥可能會(huì)隨之增加。筆者認(rèn)為保留兩個(gè)操作孔可以充分的對(duì)腹腔進(jìn)行必要的探查，并且可以應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜的情況(如腹腔粘連松解、鏡下縫合打結(jié)等)。

觀察孔選擇在臍窩處，除了可以很好的隱蔽切口外，因臍部腹壁薄，可以采用更為安全的切開法直視下置入第一個(gè)穿刺器。兩個(gè)操作孔選擇在恥骨聯(lián)合上陰毛覆蓋處，術(shù)前需排空膀胱，同時(shí)穿刺時(shí)應(yīng)在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，將30°角鏡頭斜面朝上，以方便觀察腹壁結(jié)構(gòu)，此時(shí)可以清晰的顯示膀胱腹膜反折、臍正中襞、腹壁下動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，從而可以避免穿刺引起的副損傷。同時(shí)兩個(gè)穿刺孔應(yīng)在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)入，避免距離過近，產(chǎn)生“執(zhí)筷”現(xiàn)象，從而影響術(shù)中操作。

闌尾系膜的處理采用超聲刀。超聲刀可以安全的凝斷直徑在5 mm以下的血管，凝斷闌尾系膜時(shí)，應(yīng)注意減少組織張力，同時(shí)使用“慢檔”操作，以充分凝固血管［4］。在闌尾系膜水腫嚴(yán)重，組織脆弱的情況下，超聲刀鉗夾時(shí)應(yīng)輕柔，仔細(xì)觀察，隨著系膜組織顏色變化逐漸增加鉗夾的力量。闌尾根部采用圈套器套扎，遠(yuǎn)端可以用超聲刀直接凝斷，在切斷闌尾的同時(shí)可以將闌尾殘端粘膜凝固滅活，遠(yuǎn)端闌尾腔封閉，防止闌尾腔內(nèi)膿液流入腹腔。對(duì)于闌尾根部壞死、穿孔難以套扎時(shí)，可以用3-0可吸收線8字縫合，必要時(shí)局部放置引流管。縫合前應(yīng)將縫合針弧度調(diào)整至1/4弧，由臍部10 mm穿刺器放入，縫合后抓住線尾自5 mm操作孔取出(縫合針弧度過大，將無法自5 mm穿刺器取出)。

大多數(shù)闌尾無法自5 mm操作孔直接取出，勉強(qiáng)取出會(huì)增加穿刺孔感染機(jī)會(huì)。使用改造后的“拖網(wǎng)式”取物袋可以方便、安全的取出闌尾，避免增加切口感染的機(jī)會(huì)，使操作孔更為纖小。

隱蔽三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，使腹部無可見手術(shù)疤痕，美容效果理想，使創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，術(shù)后疼痛更加輕微，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、安全，易于推廣，更加符合微創(chuàng)外科的指導(dǎo)理念。

參考文獻(xiàn)

［1］ 亓玉忠，胡三元，張建良，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的價(jià)值.中國內(nèi)鏡雜志,1999,6 (3):59-60.

［2］ 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腔鏡外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1996:206-207.

［3］ 王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué).暨南大學(xué)出版社,2002:63-73.

［4］ 馬正慨,郭中恒,宋林,等.腹腔鏡下行超聲刀闌尾切除術(shù).山東醫(yī)藥,2008,48(15):78.