陳仕俊

慢性阻塞性肺病(COPD)患者產(chǎn)生肺氣腫、肺大泡易對(duì)肺組織形成壓迫，以及突發(fā)氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和生命，內(nèi)科治療效果不佳，往往需手術(shù)治療。因此對(duì)麻醉管理的要求較高。作者自1998-2008年期間對(duì)18例慢性阻塞性肺病肺大泡患者施行手術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共18例，男12例，女6例，年齡50~75歲，平均61.5歲，所有患者慢性阻塞性肺病均10年以上，并單側(cè)肺大泡12例、雙側(cè)肺大泡6例。其中開胸手術(shù)行肺葉切除9例，大泡切除修補(bǔ)術(shù)4例，非開胸手術(shù)5例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前半小時(shí)常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。全組病例采用靜吸復(fù)合全麻；快速誘導(dǎo)：咪唑安定2~3 mg，芬太尼3~4 μg/kg，異丙酚1.5~2 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg。維持麻醉：經(jīng)靜脈持續(xù)泵注異丙酚，復(fù)合異氟醚吸入，間斷給予維庫溴銨和芬太尼，持續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、呼吸末二氧化碳分壓(PET CO₂)、脈搏血氧飽和度(SpO₂)、心電圖(ECG)，對(duì)部分開胸手術(shù)患者行非術(shù)側(cè)純氧單肺通氣。

2 結(jié)果

全部病例手術(shù)及麻醉過程順利，血流動(dòng)力學(xué)基本平穩(wěn)。其中有2例開胸患者出現(xiàn)SpO₂降至90%以下，經(jīng)及時(shí)清理呼吸道、間斷雙側(cè)通氣，或術(shù)側(cè)肺高流量(5~8 L/min)純氧吸入以維持肺輕度膨脹等處理后，SpO₂維持恢復(fù)到95%以上。1例非開胸手術(shù)患者出現(xiàn)張力氣胸，隨即進(jìn)行抽氣和引流，待情況改善后繼續(xù)順利完成手術(shù)。術(shù)畢全部病例均順利拔管。

3討論

3.1 肺大泡病位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，伴有肺實(shí)質(zhì)破壞。多數(shù)是由于慢性支氣管炎、哮喘、COPD等疾病而引起［1］，此類患者多數(shù)伴有嚴(yán)重的心肺功能不全，麻醉誘導(dǎo)要謹(jǐn)防輔助/控制呼吸時(shí)過度加壓致使肺大泡膨脹、破裂出現(xiàn)張力性氣胸。選擇潮氣量和氣道壓力至關(guān)重要，誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，肌松充分，面罩加壓吸氧時(shí)手法輕柔，面罩吸氧壓力一般選擇12~18 cm H₂O，潮氣量4~6 ml/kg，并及時(shí)根據(jù)氣道阻力和胸順應(yīng)性調(diào)整決定；對(duì)患者已存在氣胸者，應(yīng)即行胸腔閉式引流以改善呼吸功能，并選擇最佳呼吸功能時(shí)機(jī)施行手術(shù)；麻醉體位變更或手術(shù)操作易使大泡積液、分泌物進(jìn)入患側(cè)氣道，術(shù)中應(yīng)及時(shí)吸痰、保持氣道通暢，巨大肺大泡、雙側(cè)肺大泡、支氣管胸膜瘺術(shù)前應(yīng)行胸腔閉式引流以策安全。

3.2 麻醉維持期的管理重點(diǎn)在于氣道管理和相應(yīng)的監(jiān)測(cè)。此類患者的肺順應(yīng)性往往降低，在機(jī)械通氣下的氣道壓力較高，為此，需防止肺氣壓傷，選擇壓力控制的IPPV模式，壓力峰壓值設(shè)在15~20 mm Hg，通氣頻率需根據(jù)PETCO₂設(shè)置，一般12~18 tpm，I：E＝1：2.5即可達(dá)到滿意的PETCO₂。術(shù)中間斷聽呼吸音，對(duì)張力性氣胸及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。麻醉中低壓緩慢膨肺且避免高濃度吸氧所致不利影響，可使用含氧量低的空氣膨肺，維持適宜的麻醉深度，避免交感神經(jīng)興奮和內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，誘發(fā)肺水腫［2］ 。

3.3 雙側(cè)肺大泡患者 ①多數(shù)術(shù)前伴有氣胸并發(fā)癥和不同程度的肺壓縮。對(duì)開胸手術(shù)為預(yù)防發(fā)生復(fù)張性肺水腫，在施行肺復(fù)張時(shí)應(yīng)請(qǐng)手術(shù)者利用器械或手指腹輕拍肺組織，以有助于肺復(fù)張良好；②手術(shù)后期應(yīng)避免麻醉過淺，并及時(shí)改用手法控制呼吸，以避免患者嗆咳、人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象，后者有可能引起非術(shù)側(cè)的肺大皰破裂而并發(fā)氣胸，或引起術(shù)側(cè)肺組織縫合處撕裂而并發(fā)氣胸；④手術(shù)結(jié)束后以早期拔管為目標(biāo)［3］，但應(yīng)在一定的麻醉深度下拔管,防范在淺麻醉或清醒狀態(tài)下因嗆咳或吸引等刺激而誘發(fā)支氣管痙攣。同時(shí)，應(yīng)避免肌松藥和麻醉藥的殘余作用，并盡快做到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這樣就有利于術(shù)后早期順利拔管。

參考文獻(xiàn)

［1］ Robert GE.“Bullous and bleb diseases of the lung” In:Thomas WS.General Thoracic Surgery.Washington:Philadelphia，1983:674.

［2］ 汪椿祜,黃怡真.慢性萎陷肺術(shù)中復(fù)張性肺水腫.臨床麻醉學(xué)雜志,1997,13(1):50.

［3］ 徐美英，于布為.重癥肺氣腫患者行肺減容手術(shù)的麻醉管理.國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1998，20：295.