貝桂珍　鄔素珍

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征;中醫(yī)藥治療

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovariav Syndtome，PCOS)是育齡婦女常見的涉及內(nèi)分泌、代謝等諸多因素的終身性疾病［1］,臨床表現(xiàn)多樣,不同種族、群體的臨床表現(xiàn)、病理生理改變等存在顯著不同［1,2］。其發(fā)病率約占生育年齡婦女的5%~10%，占無排卵性不孕癥患者的30%~60%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢［3］。本文對近年來中醫(yī)藥治療PCOS的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 PCOS診斷標準

目前國際上還沒有一個準確和統(tǒng)一的定義，認為是一種發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌失調(diào)綜合征，以雄激素過多和持續(xù)無排卵為臨床主要特征,是導致生育期婦女月經(jīng)紊亂、無排卵性不孕最常見的病因,同時它增加了子宮內(nèi)膜癌、2型糖尿病及心血管疾病的風險［4］。目前國際上PCOS的診斷標準是2003年歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學學會(ASRM)在鹿特丹會上確定的：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)(多毛、痤瘡等)或?qū)嶒炇易C據(jù)；③單側(cè)或雙側(cè)卵巢含有12個或以上直徑2~9 mm的卵泡或卵泡體積>10 cm³［5］。以上三項中具備2項，排除引起高雄激素血癥的其他原因，如腎上腺疾病、分泌雄激素的腫瘤等，即能診斷PCOS。祖國醫(yī)學雖沒有多囊卵巢綜合征的明確記載，但根據(jù)多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)及體征，可將本病歸屬于祖國醫(yī)學的“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“肥胖”等范疇。

2 病因病機

通過對近幾年文獻總結(jié)，其病機主要歸納為以下幾點：

2.1 腎虛 朱南孫［6］提出本癥的卵巢缺乏優(yōu)勢卵泡，是由于腎虛不足，蘊育乏力，因而卵泡發(fā)育遲滯；而卵泡排出困難，又與氣虛推動無力有關(guān)，氣虛卵泡難以突破卵巢而被閉鎖，故發(fā)為本病。尤昭玲［7］認為腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟;腎陽虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長，又使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動力。故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進一步導致陰陽氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯，使卵子難以排出，卵巢增大，故腎虛血瘀被認為是 PCOS 的基本病機。

2.2 肝郁、痰濕 閔靜紅［8］認為肝氣郁結(jié)是本病最基本的病理變化,而腎虛、痰瘀交阻等乃是其病理發(fā)展的結(jié)果。鄭氏［9］認為本病與痰濕郁火有密切關(guān)系。女子以肝為先天,以血為用。肝體陰而用陽,血為陰,氣為陽。如肝血不足則影響沖任血海的調(diào)節(jié)充盈,肝血不足則陽氣偏亢,郁結(jié)化火；肝為風木之臟,易橫逆克土,則脾胃受制,遠化失司,痰濕脂膜積聚,以致本病。

2.3 虛實夾雜 申霞［10］認為本病的病機為腎虛血瘀，腎主水，腎臟功能失調(diào)，不能化氣行水，聚而為濕，阻遏氣機，氣滯血瘀，瘀滯胞脈，致月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)或閉經(jīng)等癥。徐氏［11］將本病概括為腎氣虛弱、肝火郁結(jié)、痰濕阻滯而致。認為腎虛不能化生精血為天癸,則沖不盛任不通,諸經(jīng)之血不能匯集于沖任而下,形成月經(jīng)。

綜上所述,本病的基本病機與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀、肝郁等因素密切相關(guān),或為腎虛血瘀,或為腎虛痰實,或為脾腎虛損、濕聚成痰,或與痰濕郁火有關(guān),或肝失疏泄、肝郁化火等。

3 臨床治療

3.1 分型辨治

3.1.1 腎虛為主證治 王瑞霞等［12］將PCOS臨證分為3型。①腎陽虛弱，痰濕血瘀型，治宜溫補腎陽、化痰活血;②脾虛肝郁，痰濕阻絡型，治宜疏肝解郁、健脾化痰;③腎陰虧虛，兼血瘀痰濕型，治宜滋補腎陰，化痰活血。趙洪［13］將PCOS分為腎虛痰實型、腎虛肝郁型、腎虛痰實血瘀型3種。其中腎虛痰實型治以黃芪、丹參各30 g，熟地、山藥、黃精、補骨脂、虎杖、姜半夏、前胡各10 g，生山楂15 g；腎虛肝郁型予黃芪、丹參各30 g，丹皮、柴胡、青陳皮、熟地、當歸、炒山梔、補骨脂、黃精各10 g，大麥芽15 g；腎虛痰實血瘀型黃芪、丹參各30 g，生熟地、白芍、當歸、桃仁、菟絲子、黃精、補骨脂、虎杖各12 g，紅花10 g。治療3個月后月經(jīng)好轉(zhuǎn)者28例。并通過治療前后血睪酮水平檢測比較，統(tǒng)計分析后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。蘇薇［14］將其分為三型:①腎虛痰實型,治宜補腎化痰。藥用:菟絲子30 g，山藥、淫羊藿20 g,熟地黃、山茱萸、巴戟肉、茯苓各15 g，當歸、桃仁、膽南星、半夏各10 g，山慈菇5 g;②腎虛肝旺型,治宜補腎清肝。藥用:牡丹皮、柴胡、當歸、青皮、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、桃仁各10 g，麥芽30 g,谷芽15 g;③腎虛血瘀型,治宜益腎活血。藥用:首烏、丹參各30 g，淫羊藿20 g,生地黃、白芍、知母、當歸、補骨脂、桃仁、紅花、赤芍各15 g。治愈率45.5%,有效率93.9%。

3.1.2 痰濕證治 胡氏［15］采用自擬溫腎滌痰湯治療腎虛痰實型閉經(jīng)64例。3個月為1個療程,總有效率85.9%。陳氏［16］用滌痰湯加減治療PCOS 35例。3個月經(jīng)周期為1個療程。3個療程后總有效率82.9%。

3.1.3 肝郁證治 鄭氏［9］用龍膽瀉肝湯治療40例PCOS患者。每日1 劑,經(jīng)期停用,連用3 個周期。大便秘結(jié)加大黃、芒硝,或用當歸龍薈丸。經(jīng)3~11 個月治療(平均4.7 個月),月經(jīng)恢復占74.7%,雙相BBT占35.5%,1例妊娠。喬杰［17］用逍遙散合二至丸治療肝郁化火證pcos患者，認為兩方合用，既清肝熱，又潤養(yǎng)肝陰，還兼顧脾腎，若實熱較盛，面赤身熱，小便短赤，加黃芩、菊花、郁金；若因熱結(jié)，便秘難解，合用增液湯；如陰虛內(nèi)熱，口干口苦而不欲飲，加地骨皮、麥冬、知母。

3.2 專方治療 張海峰［18］用歸芍地黃湯合越鞠丸治療PCOS 60例，自月經(jīng)干凈后開始1劑/d，連服3月為一個療程。結(jié)果：總有效率達71.7%。魏美娟［19］運用滋腎陰藥(生地15 g、山萸肉、女貞子、山藥、知母各12 g、澤瀉、茯苓各9 g)短期治療，臨床上取得了59.72%的排卵率，妊娠率為41.2%。盧麗為［20］用補腎疏肝活血湯治療15例PCOS患者，連服中藥6個周期后治愈8例，有效5例。夏陽［21］以蒼附導痰湯加減治療30例肥胖型PCOS,排卵率為73%,妊娠率33%。

3.3 中藥人工周期療法 中藥人工周期療法系根據(jù)月經(jīng)病的病機特點，進行周期性選方用藥，其立法為“補腎-活血化瘀-補腎-活血調(diào)經(jīng)”。郝蘭枝［22］通過中藥人工周期療法治療PCOS中高雄激素血癥患者46例。通過補腎固沖，化瘀調(diào)經(jīng)之法，自擬中藥內(nèi)服方，采用人工周期療法，分4個階段加減治療?；痉剑合伸`脾、菟絲子、鹿角霜、墨旱蓮、女貞子各30 g、當歸、益母草、黃芪各15 g、仙茅、川芎各10 g、炙甘草6 g。月經(jīng)后期加用枸杞子、何首烏各30 g；排卵前期加用丹參、澤蘭、香附；排卵后期加用杜仲、川斷、桑寄生、阿膠；經(jīng)前期加用川牛膝、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)。月經(jīng)恢復正常，激素在正常范圍內(nèi)共30例；月經(jīng)正常，血激素仍異常者10例；無效者6例。林至君［23］用人工周期療法治療27例PCOS，將患者分為二型(卵泡發(fā)育良好型、卵泡發(fā)育不良型)，辨證為腎陽衰憊、沖任虛寒型和腎陰不足、沖任郁熱型，于經(jīng)凈后服促卵泡湯，排卵前服促排卵湯，排卵后服促黃體湯，月經(jīng)前服活血調(diào)經(jīng)湯。隨訪3年，治愈24例(88.8%)，無效3例(11.2%)。王娜等［24］使用中藥人工周期治療PCOS,依據(jù)月經(jīng)周期中的4個階段,分別于經(jīng)后期補腎滋陰,經(jīng)間期補腎通絡,經(jīng)前期補腎壯陽,月經(jīng)期活血通經(jīng)。經(jīng)后期(月經(jīng)周期第4~10 d)給予促卵泡湯,補腎滋陰,3個月為 1個療程?？傊斡?6.4%,總有效率91.7%。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

袁麗萍［25］等結(jié)合中西醫(yī)治療PCOS 63例，在月經(jīng)周期第5天開始口服克羅米芬50 mg，1次/d，連用5 d的基礎(chǔ)上配合使用中藥治療?；痉剑菏斓亍⑹诪醺?0 g、山藥、淫羊藿、菟絲子、枸杞子各15 g，分4個階段，使用促卵泡湯-促排卵湯-促黃體湯-調(diào)經(jīng)湯的人工周期序貫方(其中促卵泡湯即為基本方；促排卵湯為基本方加柴胡、皂角各10 g；促黃體湯為基本方加補骨脂、肉蓯蓉各10 g；調(diào)經(jīng)湯為桃紅四物湯加味)。方法：月經(jīng)5~11 d服用中藥促卵泡湯，月經(jīng)第12~16天服用促排卵湯，月經(jīng)第17~24天服用促黃體湯，月經(jīng)第25天至月經(jīng)來潮或確定妊娠，基礎(chǔ)體溫無上升則服用調(diào)經(jīng)湯，若基礎(chǔ)體溫上升繼用黃體湯。3月為1療程。結(jié)果：排卵率85.71%，妊娠率66.67%，明顯高于對照組(P<0.05)。陳麗笙［26］等采用隨機對照的方法將63例PCOS患者分為中西藥組32例，西藥組31例，西藥組以口服達英-35(Diane-35)治療，中西醫(yī)組在西藥組的基礎(chǔ)上加服右歸丸加減。結(jié)果治療3個周期后兩組患者的內(nèi)分泌激素水平和B超檢查指示均明顯改善，但停藥后第6周期，西藥組又恢復到治療前的水平和狀況，而中西藥組仍保持治療后的水平和狀況，且恢復排卵及妊娠率明顯高于西藥組。王郡等［27］將60例胰島素抵抗PCOS患者隨機分為治療組和對照組各30例,分別予益腎健脾法聯(lián)合二甲雙胍及單純二甲雙胍治療,觀察兩組治療前后的體質(zhì)量、排卵率、空腹血(FBS)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗(Ho2 ma IR)變化,結(jié)果兩組治療后體質(zhì)量顯著下降,排卵率顯著上升,與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),治療組排卵率77.65%,對照組66.80%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。

5 展望

綜上所述，中醫(yī)藥在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌代謝等方面有一定的優(yōu)勢，其作用機制可能與其對機體的多元化調(diào)節(jié)有關(guān)。因此，中醫(yī)藥治療PCOS方面有著無限的潛力。今后的研究方向：①制定符合我國的診斷標準體系，由于PCOS的高度異質(zhì)性，無法找到一個能符合各種族的診斷標準，給相互間的比較帶來了障礙，阻礙了有效治療方法的進一步深入及推廣；②探討中藥治療PCOS的機制，在以往的研究中，大多只注重對PCOS療效的觀察，很少深入涉及中醫(yī)藥治療本病的機制原理，因此在今后的研究中可以向此方向進一步發(fā)展; ③加強中醫(yī)藥對多囊卵巢綜合征遠期并發(fā)癥控制的研究，由于PCOS患者的遠期并發(fā)癥如糖尿病、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病的發(fā)病率明顯增高，越來越引起人們的關(guān)注，因此，中醫(yī)藥在治療PCOS的遠期并發(fā)癥的控制方面有很大的研究空間和發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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