張玲華　胡序懷　曾序春

【摘 要】 目的:應用GB-88微管微創(chuàng)婦產(chǎn)科引流儀對5~8周早孕婦女實施人工流產(chǎn)手術,通過與傳統(tǒng)負壓吸引術對比研究,為GB-88微管微創(chuàng)婦產(chǎn)科引流儀的臨床推廣提供有價值的數(shù)據(jù)。方法:收集早孕5~8周要求實施流產(chǎn)手術的對象,分成兩個組,即微管微創(chuàng)手術組和傳統(tǒng)方法手術組,觀察并記錄兩組術中出血、疼痛等情況,并對術后流血及月經(jīng)恢復時間等進行隨訪記錄。用統(tǒng)計學方法對比兩組之間的差異。結果:在平均妊娠時間(孕囊大小)相同的情況下,微管微創(chuàng)組與傳統(tǒng)手術組相比,術前需要擴張宮頸比例和擴宮大小、術中出血量和疼痛程度均明顯減少,手術時間略有增加。術后隨訪出血量和出血時間及月經(jīng)恢復情況,兩組間無明顯差異。結論:微管微創(chuàng)人工流產(chǎn)方法較傳統(tǒng)方法對受術者損傷小,痛苦減輕,術中穿孔等危險性低,更容易被患者接受。

【關鍵詞】 早孕; 人工流產(chǎn); 微管微創(chuàng)

我國人工流產(chǎn)手術數(shù)量一直較高,在已婚育齡婦女中約有27%的人曾經(jīng)做過人工流產(chǎn),人流率約為62/1000育齡婦女。每年超過1000萬例次的人工流產(chǎn)中,大約一半以上是通過傳統(tǒng)的負壓吸引流產(chǎn)手術完成的。全世界每年有6.8萬名女性因為不安全的人工流產(chǎn)而死,另有530萬名女性因此短暫或永久致殘。2001年深圳市計生科研所對深圳市 3個人群 4744例育齡婦女的問卷調查顯示,深圳市育齡婦女中有 51.7%的人有人工流產(chǎn)史 ,2 0 .3 %多次人工流產(chǎn)。

傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)手術不僅給婦女帶來手術痛苦,還能引起子宮穿孔和不孕等并發(fā)癥和后遺癥。人工流產(chǎn)已嚴重影響到婦女的生殖健康。因此在防止意外妊娠、減少人工流產(chǎn)的同時,積極引入推廣更新的流產(chǎn)技術,向已經(jīng)發(fā)生意外妊娠的婦女提供更安全、高效、人性化的流產(chǎn)服務,盡最大可能減少人工流產(chǎn)給婦女造成的痛苦和健康損害,保護婦女的生殖健康,是婦幼保健和計劃生育工作的重要內容。

該研究將應用最新的GB-88微管微創(chuàng)婦產(chǎn)科引流儀對5~8周早孕婦女實施人工流產(chǎn)手術,通過與傳統(tǒng)負壓吸引術對比研究,為GB-88微管微創(chuàng)婦產(chǎn)科引流儀的臨床推廣提供有價值的數(shù)據(jù)。

1臨床資料

1.1 研究對象

2007年10月~2008年3月間在深圳市8個計劃生育服務機構就診的早孕、要求實施人工流產(chǎn)手術的婦女。妊娠時間在49日(平均孕囊直徑≦1.9cm)之內,身體健康,無人工流產(chǎn)禁忌癥,經(jīng)臨床、實驗室和B超檢查確定為早孕。詢問并記錄對象的一般人口學情況和月經(jīng)生育史,記錄婦科及超聲檢查情況。

1.2 研究方法

符合上述條件的對象在簽署知情同意書后,隨機分為兩組:第一組,為微管微創(chuàng)組,采用由北京冠幫公司提供的高分子(PVC)材料制作的微管和GB-88微創(chuàng)婦科引流儀實施手術。微管又分為5.5mm和4.5mm兩種型號;第二組,傳統(tǒng)負壓吸引組,采用常規(guī)金屬管和負壓吸引器實施手術。術前和術后未告知對象所采用的方法。觀察并記錄術中情況及受術者反應。術后7、14、30和90天來機構或電話隨訪,記錄隨訪情況。如自行發(fā)現(xiàn)術后有異常情況,隨時來機構進行檢查和處理。

1.3 主要觀察指標

1.3.1 負壓吸引時間從第一次開始負壓吸引到吸引結束時間。

1.3.2 出血量將吸出物倒入統(tǒng)一量筒內進行測量,以測量的數(shù)據(jù)代表術中出血量。為防止吸引管內有殘留血液或胚胎組織,以50ml鹽水清洗吸引管,記錄出血量時再減掉50。

1.3.3 術中疼痛情況按世界衛(wèi)生組織疼痛分級:0=0級疼痛/完全無痛/或稍有腹脹不適,1=輕度疼痛/可忍受,2=中度疼痛/明顯疼痛/能配合手術,3=重度疼痛/手術難以忍受/手術需要暫停,4=極度疼痛/不能忍受/手術無法完成/或出現(xiàn)人流綜合征。人流綜合征診斷參考下述標準:①心率減少,術中心率降至60次/分以下,或心率下降20次/分;②血壓下降,術中血壓降至10.67kpa以下,或收縮壓下降2.65kpa以上;③全身癥狀,有下述癥狀中的3種,即惡心嘔吐、心慌胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗。臨床上有①、②或①、③并存時即可診斷。

1.3.4 術后出血時間分別于術后7、14、30和90天隨訪四次,詢問出血時間和出血量。出血量的計算有四個指標,與平素月經(jīng)相比,分別為①少②相似③多≤1倍和④多1倍以上。

1.3.5 術后其它情況詢問術后是否有腹痛、發(fā)燒等情況,必要時復查尿HCG和B超,發(fā)現(xiàn)異常做相應處理。

1.3.6 術后月經(jīng)恢復情況詢問術后第一次復經(jīng)及三個月內月經(jīng)時間、月經(jīng)量及有無痛經(jīng)等。

1.3.7 對施術醫(yī)生進行問卷調查/訪談 了解對兩組手術方法的評價。

1.4 質量控制及統(tǒng)計學分析

8個機構參加研究人員均具有主治醫(yī)師以上資格,研究期間手術由專人負責操作、記錄和隨訪。實施前由項目負責人進行培訓,按統(tǒng)一標準填寫各記錄表。記錄表采用EpiData3.0軟件建庫,專人錄入及查錯。用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析。

2結果

2.1 一般情況

本研究共收集了來自8個機構的216例合格對象的研究記錄,其中微管微創(chuàng)組(下稱第1組)182例,傳統(tǒng)手術組(下稱第2組)34例。研究對象年齡在18~44歲之間,平均29.61歲?；橐鰻顩r為已婚占多數(shù)(88.3%),少部分未婚(11.7%)。戶籍以暫住為主,占50.8%,其他為戶籍19.5%和流動為29.7%。職業(yè)以工人和無業(yè)居多,分別占43.8%和41.9%。

2.2 月經(jīng)生育史

2.2.1 月經(jīng)史 研究對象的月經(jīng)周期為23~90天,平均31.22天,經(jīng)期1~10天,平均5.31天。月經(jīng)量絕大部分(88.9%)適中,少部分過多或過少,11.7%的人有痛經(jīng)史。

2.2.2 停經(jīng)時間 兩組病例停經(jīng)時間見表1。

停經(jīng)時間兩組中最短36天,最長3個月以上(哺乳期閉經(jīng)),平均48.88天。其中第1組平均停經(jīng)時間為47.37天,第2組平均停經(jīng)時間為49.15天,兩組停經(jīng)時間經(jīng)統(tǒng)計學檢驗沒有顯著性差異(P>0.05)。因研究對象中有部分病例月經(jīng)周期不規(guī)律,在記錄時未進行調整,因此停經(jīng)時間不能準確反映實際妊娠時間。

2.2.3 生育史研究對象既往生育史中,懷孕次數(shù)最少1次,最多10次,平均3.32次。既往有人工流產(chǎn)史者占64.8%,流產(chǎn)次數(shù)1~6次,平均1.37次;有足月分娩史者占86.1%,分娩次數(shù)最少1次,最多4次,平均1.09次。其中經(jīng)陰道分娩占77.9%,剖宮產(chǎn)分娩占22.1%,

2.3 體格檢查

婦科檢查子宮位置以前位居多,占47.5%。雙側附件絕大部分正常,不正常8例,其中卵巢囊腫7例,囊腫直徑均小于5cm;既往宮外孕手術1例。術前超聲檢查孕囊大小,測量三個方向的徑線,得到平均直徑,結果見表2。

2.4 術中情況

術中第1組使用的是微管吸引,有5.5mm和4.4mm兩種型號,其中111例使用了5.5mm微管,71例使用了4.4mm微管。

術前兩組各有部分病例需要擴張宮頸口,以便吸引管方便的送入宮腔。兩組病例擴張宮頸情況見表3。

由表3可見,第1組只有22.7%的病例需要擴張宮頸,而第2組需要擴張宮頸的病例達到94.1%,只有2例不需擴宮。其它術中情況及兩組之間的比較見表4。

2.擴宮情況是指兩組中需要擴張宮頸的病例,數(shù)字為使用到最大擴宮棒號碼

從表4可見,兩組比較平均孕囊直徑、平均子宮體積和吸出組織物重量上沒有顯著差異。從術中采用的吸引器最大負壓、術中出血量、擴宮大小、疼痛程度等數(shù)據(jù)來看,微管微創(chuàng)組采用的最大負壓值小,宮頸擴張程度小,出血量少,疼痛輕微,與傳統(tǒng)組比較均有顯著性差異。說明微管微創(chuàng)組對病人的損傷小,減輕疼痛效果明顯。而在手術時間上,微管微創(chuàng)組要略長于傳統(tǒng)組,兩組間有顯著性差異。兩組術中均未發(fā)生子宮穿孔、出血量過多、血壓下降等情況。

2.5 術后隨訪

2.5.1 術后出血情況對術后出血量隨訪的結果,兩組病例出血量均少于或等于平素月經(jīng)量,未見到多于月經(jīng)量者。兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。出血時間最短1天,最長27天,平均5.6天。兩組比較無顯著差異。

2.5.2 術后殘留情況術后1周隨訪發(fā)現(xiàn)殘留行清宮術1例,為第1組病例;術后2周發(fā)現(xiàn)殘留,行清宮術3例。其中第1組2例,第2組1例。未見術后感染及其它并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.3 術后42天隨訪月經(jīng)恢復情況術后42天有210例隨訪記錄,總體月經(jīng)恢復時間平均為32.99天,最短20天,最長49天,兩組比較無顯著性差異。經(jīng)期平均5.16天,第1組4.96天,第2組5.87天,第2組比第1組平均月經(jīng)時間長1天,但兩組比較無顯著性差異。

2.5.4 術后三個月隨訪兩組均未見閉經(jīng)和周期性下腹痛情況發(fā)生。

4 討論

人工流產(chǎn)是非意愿妊娠后的補救措施,早孕期有手術和藥物流產(chǎn)兩種方法。傳統(tǒng)手術方法是采用吸宮術,將不銹鋼管在擴張宮頸后放入宮腔,連接負壓吸引器,將內容物主要是胎囊和子宮內膜等組織吸引出來,達到終止妊娠的目的。在操作過程中由于擴張宮頸的張力和吸引過程中產(chǎn)生的負壓給受術者帶來強烈的疼痛刺激,嚴重者可發(fā)生惡心、嘔吐、冒冷汗、血壓下降、脈搏變慢等迷走神經(jīng)興奮癥狀,使病人十分恐懼。在手術者不夠熟練、子宮位置檢查不清或子宮發(fā)育畸形、哺乳期子宮等情況下,還易造成子宮穿孔和臟器損傷等較嚴重并發(fā)癥。米非司酮藥物流產(chǎn)避免了上述一些嚴重情況,但仍有較劇烈的下腹疼痛、流產(chǎn)不全、流產(chǎn)后出血時間長等缺點,應用范圍也受到一定限制。

本研究采用的GB-88微管微創(chuàng)婦產(chǎn)科引流儀是通過電腦自動控制,采用先進的機械原理產(chǎn)生負壓,負壓是間斷性的,對子宮刺激相對較小。另負壓是按大小設計成5個檔位,由電腦控制,避免了腳踏形式控制不穩(wěn)定,負壓忽大忽小而引起的刺激性大的缺點。吸引管采用PV材料,質地柔軟,管徑細,對宮頸刺激小。且一次性使用,避免了因消毒不嚴而產(chǎn)生的交叉感染。

本研究兩個組共216例實驗結果顯示,微管微創(chuàng)手術方法能明顯減低疼痛,減少宮頸擴張病例,避免因擴張宮頸引起的疼痛、宮頸損傷和感染,優(yōu)于傳統(tǒng)組。在術中出血方面,也明顯少于傳統(tǒng)組。

在手術時間上,微管組較傳統(tǒng)組的手術時間略長?？紤]手術時間長可能與微創(chuàng)儀所產(chǎn)生的壓力是間斷性的,需要相對較長的時間有關。從記錄的結果來看,平均吸引的次數(shù)并沒有增加,而是增加了每次吸引的時間。手術時間的增加也可能與操作者剛剛接觸新的手術方法,經(jīng)驗不足,總是怕吸宮不全而人為延長了吸引時間有關。

關于術后出血時間和出血量方面,兩組結果無明顯差異,說明微管微創(chuàng)方法并未增加術后出血時間和出血量,在這方面要優(yōu)于藥物流產(chǎn)方法。微管微創(chuàng)手術也沒有明顯增加漏吸和宮內殘留的發(fā)生。

項目結束后對參加項目者包括醫(yī)生和手術室護理人員進行了訪談,普遍認為微管微創(chuàng)技術與傳統(tǒng)方法手術相比,能明顯減輕受術者術中疼痛,減少術中和術后出血量,易于被患者接受。微管為PVC材料制成,質地柔軟,不易穿透宮壁,手術安全性好,有推廣應用價值。

關于微管微創(chuàng)手術存在問題及需要改進方面,有以下幾種反映:1)微管較輕,在最初操作時感覺不太“習慣”,但經(jīng)過一段時間的實踐之后,也會慢慢適應;2)微管較細,吸出的胎囊大多破碎,不容易辨認,需仔細查找;3)微管材質偏軟,在宮頸管較緊的情況下不易進入,需要擴張宮頸,增加了患者疼痛和感染的機會,建議將微管的硬度適當提高;4)開始操作時對胎囊已經(jīng)吸出后的“子宮收縮感”不明顯,因此需要反復吸引,從而延長了手術時間。

關于研究對象的生殖健康情況,本組婦女中平均妊娠次數(shù)3.32次,最多10次;平均人工流產(chǎn)次數(shù)1.37次,最多6次。有分娩史者剖宮產(chǎn)率占到22.1%,未婚者占9.6%。說明目前育齡婦女生殖健康問題仍較嚴重,多次人流和高危妊娠較常見,未婚先孕情況也較普遍。

5 建議

5.1 在孕囊小于等于1.9CM(妊娠45天以內)的人工流產(chǎn)術中,可廣泛使用微管微創(chuàng)方法。在孕囊大于1.9小于3.0CM的手術中,可根據(jù)醫(yī)生對該技術的掌握程度及手術經(jīng)驗,酌情應用該方法。

5.2 微創(chuàng)儀的壓力在開始吸引時可從3檔開始,再根據(jù)吸引情況向上調節(jié)。

5.3 對于經(jīng)濟條件有限的基層單位,可單獨使用微管連接傳統(tǒng)負壓吸引器,同樣能達到減少術中出血和減輕疼通的效果。

5.4 對于微管微創(chuàng)對降低人流術后遠期并發(fā)癥方面,如宮腔粘連、慢性盆腔炎、子宮內膜異位、不孕等,需要更長期的跟蹤隨訪研究。

5.5 應加強對育齡婦女尤其是未婚人群的計劃生育宣傳教育,提高避孕節(jié)育技術,不斷引進和推廣新的技術,提高育齡婦女對避孕節(jié)育方法的可接受性。加強圍產(chǎn)保健,減少不必要的剖宮產(chǎn)。

[收稿日期:2009-04-19]