涂燕云　張金良

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎；中西醫(yī)聯(lián)合抗病毒治療；綜述

中圖分類號(hào)：R512.6^＋2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349(2009)06-0068-02

乙型病毒性肝炎是全球性疾病，也是當(dāng)前嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見(jiàn)傳染病之一，其傳染性強(qiáng)，且易發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。該疾病的治療效果一直困擾著從事肝病治療的醫(yī)學(xué)專家們，現(xiàn)有的干擾素和核苷類似物為目前國(guó)際公認(rèn)療效較好的抗乙肝病毒藥物，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)耐藥、變異(核苷類似物)及不良反應(yīng)使療效不盡如人意。我國(guó)幾千年來(lái)在中醫(yī)藥治療慢性肝炎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近幾年來(lái)中西醫(yī)聯(lián)合抗病毒治療越來(lái)越受到人們的重視，本文就中西醫(yī)結(jié)合抗病毒治療慢性乙型肝炎的有關(guān)內(nèi)容作一綜述。

1發(fā)病機(jī)理

1.1中醫(yī)病因病機(jī)慢性乙肝屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“疫毒”、“黃疸”等范疇，現(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為濕熱疫毒侵襲是慢乙肝始動(dòng)因素，正氣不足是其內(nèi)在的發(fā)病因素。陳增潭認(rèn)為乙肝病毒是疫毒之邪，多表現(xiàn)為濕熱，易導(dǎo)致氣血失調(diào)，損傷正氣。金實(shí)指出，慢性乙肝因疫毒之邪入侵，日久損傷肝、脾、腎，導(dǎo)致正虛邪實(shí)。李明釗等認(rèn)為慢性乙肝的病因可概括為毒侵、正虛、氣郁、血阻4個(gè)方面。張秋云等認(rèn)為慢性乙肝始發(fā)病因?yàn)椤皾駸嵋叨尽眰诟危静C(jī)為“毒”損肝體，病及肝用。王令臺(tái)認(rèn)為慢性乙肝病機(jī)主要體現(xiàn)在腎精腎氣虧損或命門之火不足腎精腎氣是否充足和慢性乙肝的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有密切聯(lián)系。

1.2西醫(yī)病因病機(jī)西醫(yī)認(rèn)為慢性乙肝系由乙型肝炎病毒(HBV)所引起的一種肝臟疾病，主要經(jīng)輸血、注射和母嬰、密切的生活和性接觸傳播。一般認(rèn)為HBV不直接損害肝細(xì)胞，而是通過(guò)宿主的免疫應(yīng)答引起肝細(xì)胞的損傷和破壞，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。由于宿主不同的免疫反應(yīng)，HBV感染所引起的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸也不同。HBV感染后如機(jī)體免疫反應(yīng)正常，病毒消除，感染最終得到控制，病人恢復(fù)。反之，如機(jī)體免疫呈耐受性則病毒持續(xù)存在，成為慢性感染。

2西醫(yī)抗病毒藥物治療

在治療慢性乙肝藥物中，經(jīng)臨床證實(shí)有效，并且被美國(guó)食物藥品監(jiān)督管理局(FDA)和我國(guó)藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)使用的能較有效抑制乙肝病毒復(fù)制的抗病毒藥物目前主要有干擾素和核苷類藥物。干擾素主要通過(guò)誘導(dǎo)人體細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白或分子，干擾HBVmRNA的形成和轉(zhuǎn)錄，達(dá)到直接抑制病毒復(fù)制的效果，治療1年結(jié)束時(shí)應(yīng)答率為40％～60％，停藥1年后應(yīng)答率為20％～40％。該藥在歐洲國(guó)家療效較好，在亞太地區(qū)療效較差，且禁忌癥及副作用較大。目前在我國(guó)較廣泛使用的核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋及替比夫定。拉米夫定口服吸收后，轉(zhuǎn)換成活性三磷酸酯，能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制乙型肝炎病毒編碼DNA聚合酶，抑制病毒DNA的復(fù)制。臨床研究證實(shí)，拉米夫定治療5周，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)71％，3年時(shí)，70％的病例發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換。阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無(wú)環(huán)核苷類似物，在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為阿德福韋二磷酸鹽，抑制HBV DNA聚合酶。J臨床研究表明，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV=DNA復(fù)制，應(yīng)用1、2、3年時(shí)的HBVDNA陰轉(zhuǎn)率分別為28％、45％、56％。恩替卡韋是鳥(niǎo)嘌呤核苷類似物，它通過(guò)與HBV聚合酶的三磷酸脫氧鳥(niǎo)嘌呤核苷競(jìng)爭(zhēng)來(lái)發(fā)揮抑制HBV DNA聚合酶的作用。HBeAg陽(yáng)性患者接受恩替卡韋治療48周時(shí)，血清HBV DNA水平相對(duì)于基線的平均降幅以及HBV DNA的應(yīng)答率均大于接受拉米夫定者，替比夫定在大量的臨床研究中顯示出了對(duì)HBV的復(fù)制有顯著抑制作用。但廣泛應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)所有的核苷類抗病毒藥物都有不同程度病毒耐藥和變異發(fā)生。

3中西醫(yī)結(jié)合抗病毒治療

3.1中醫(yī)辨證論治與西藥聯(lián)合曠健等把110例慢性乙肝辨證分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、熱毒內(nèi)盛型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型并聯(lián)合拉米夫定為治療組，單用拉米夫定為對(duì)照組，結(jié)果：ALT復(fù)常率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。劉天明用拉米夫定口服，并根據(jù)中醫(yī)辨證分為肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝-腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛4個(gè)證型聯(lián)合用藥，臨床癥狀改善情況，ALT、AST、TBI的復(fù)常率及HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率，均以治療組為優(yōu)。駱氏認(rèn)為在應(yīng)用拉米夫定的同時(shí)，根據(jù)不同發(fā)病類型和病人不同發(fā)病階段，分肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝氣郁結(jié)、血瘀肝郁、肝腎陰虛等辨證施治，對(duì)于提高療效防止病毒變異有良好作用。高華把91例慢性乙肝辨證分為肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝膽濕熱、肝陰不足、寒濕阻遏5型，同時(shí)使用干擾素、胸腺肽治療，總有效率為96.0％。

3.2中藥自擬方與西藥聯(lián)合蘇明等用自擬方(白芍10g，柴胡、黃芪、黃芩各10g,丹皮5g，甘草踺，蒼術(shù)3g等)聯(lián)合干擾素治療慢乙肝能明顯提高HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)率。韓子巖等用中藥(黃芪、丹參、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、郁金、茵陳、板藍(lán)根、山藥、甘草)聯(lián)合拉米夫定治療慢乙肝可提高HBeAg／抗HBe血清轉(zhuǎn)換率，并有可能降低病毒的變異率。繆志明用慢肝湯聯(lián)合干擾素治療慢性乙肝，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為58.3％，總有效率為87.5％。朱氏等聯(lián)用補(bǔ)腎益肝湯與單用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、拉米夫定相對(duì)照，結(jié)果顯示，治療組能明顯提高HBeAg和HBV-DNA血清陰轉(zhuǎn)率，并且停藥后反彈率低。

3.3中藥復(fù)方與西藥聯(lián)合嚴(yán)軍等研究表明于擾素-a聯(lián)合葉下珠膠囊治療慢性乙肝，其ALT復(fù)常率、HBeAg，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于單用干擾素－α組，表明聯(lián)用葉下珠可促進(jìn)肝功能改善，增強(qiáng)抗HBV作用。王立文等用拉米夫定聯(lián)合蟲(chóng)蟻膠囊口服治療慢性乙型肝炎患者50例。結(jié)果表明兩者聯(lián)用能促進(jìn)慢乙肝患者血清病毒學(xué)指標(biāo)陰轉(zhuǎn)。顏耀斌等用拉米夫定聯(lián)合清熱解毒軟膠囊治療慢乙肝，能更有效抑制病毒、減少乙肝病毒變異的機(jī)會(huì)，明顯降低抗病毒治療后復(fù)發(fā)率。

3.4 中藥制劑與西藥聯(lián)合 蘇氏等研究表明，拉米夫定與葉下珠聯(lián)用治療12周和24周時(shí)HBeAg陰轉(zhuǎn)率與單用拉米夫定組比較明顯提高，表明聯(lián)用葉下珠可顯著提高慢乙肝的治療效果。李光晨研究表明苦參素膠囊聯(lián)合干擾素-α治療HBeAg陽(yáng)性慢乙肝，能更好地改善肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，提高干擾素抗病毒效果。趙端壁等聯(lián)合苦參素治療31例HBeAg陽(yáng)性慢乙肝，單用阿德福韋酯為對(duì)照組，結(jié)果表明：聯(lián)合組的HBeAg／抗HBe血清轉(zhuǎn)換率和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率顯著優(yōu)于單用組，顯示良好的協(xié)同作用且患者安全性與耐受性良好。

4展望

慢性乙肝的治療目前仍是一個(gè)世界性的難題，從以上綜述可以看出，中西醫(yī)聯(lián)合用藥將是未來(lái)治療慢性乙肝的主要趨勢(shì)，西醫(yī)從分子基因角度出發(fā)，具有針對(duì)性較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，在

抗病毒方面優(yōu)于中藥，而中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)在于辨證施治，整體調(diào)控，中藥多靶點(diǎn)可在多系統(tǒng)多層次上發(fā)揮治療作用，并且中藥在改善癥狀、保護(hù)肝功能、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)及抗肝纖維化方面有優(yōu)勢(shì)，充分突出了中醫(yī)的靈活多變、因人施治的特點(diǎn)。我們相信，在未來(lái)幾十年里，根據(jù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則，中西醫(yī)結(jié)合療法將是各位臨床醫(yī)師治療慢性乙型肝炎的必由之路。

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