王文靜

提要 大力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是完善農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要組成部分，對農(nóng)民利益的保障具有重要意義，但是在其制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行中仍然存在很多問題。本文通過相關(guān)文獻(xiàn)研究，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀，論述政府在完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的作用。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府；作用

中圖分類號：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

隨著我國經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認(rèn)識到，農(nóng)民問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。而醫(yī)療保障是農(nóng)民最關(guān)心的問題之一，解決不好農(nóng)民的醫(yī)療問題，就無法實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，更談不上現(xiàn)代化建設(shè)。大量的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)亦表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。2002年10月，國務(wù)院組織召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，并以中共中央、國務(wù)院的名義發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年下發(fā)《國家衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，并指出到2010年實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。至此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作拉開了帷幕。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。趙丕、李學(xué)軍認(rèn)為，它的創(chuàng)新之處在于：一是在保障對象上明確是要覆蓋到農(nóng)村居民；二是在籌資機(jī)制上，明確了政府的經(jīng)濟(jì)責(zé)任；三是在籌資政策上明確界定，即農(nóng)民為參加合作醫(yī)療抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行交費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)；四是在保障機(jī)制上，明確保障的重點(diǎn)，即“大病”；五是在管理體制上，明確以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌；六是在建立新型合作醫(yī)療制度的同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)完善醫(yī)療救助制度，保證農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”在患病時(shí)有醫(yī)可就。

由此，我們可以看出，新型合作醫(yī)療制度有著很大的優(yōu)越性，在試點(diǎn)地區(qū)也頗受廣大農(nóng)民群眾的歡迎，并取得了很大的成就。例如廣東省，有效地減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)：2005年全省合作醫(yī)療住院補(bǔ)助78.2萬人次，補(bǔ)助金額達(dá)到10.6億元，有1.86萬人得到醫(yī)療救助，救助金額2，955萬元。2003～2005年全省農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償161萬人次，補(bǔ)償金額達(dá)到21億元，醫(yī)療救助3.7萬人次，救助金額約5，000萬元。但是，在其制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行過程中也存在不少問題。

1、新型合作醫(yī)療資金籌集中的“逆向選擇”問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有一定的保險(xiǎn)性質(zhì)，即健康人群和患病人群風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，體現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)的原則。這樣，參加合作醫(yī)療的人群就存在逆向選擇問題，即那些具有高風(fēng)險(xiǎn)（年事已高、身體狀況不佳）的人最愿意也最有可能參加合作醫(yī)療，相反那些身體健康狀況較好的人參合率卻很低。這些人群的參加將大大占用合作醫(yī)療基金，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成資金崩盤，影響合作醫(yī)療制度的持續(xù)運(yùn)作。（表1）

如表1，是金淑彬就四川省彭山、武勝、敘永、金陽、都江堰等五個(gè)縣所做的關(guān)于新型合作醫(yī)療制度實(shí)施情況的調(diào)查結(jié)果。由表1我們可以得出，身體健康人群的愿意參合率只有30.25%，而患有大病和患有長期慢性病人群的愿意參合率卻分別高達(dá)93.27%和81.23%；但是16～55歲這一年齡段的人群身強(qiáng)力壯，其愿意參合率只為56.78%，是所有年齡段中最低的。因此，對參合農(nóng)民來說，新型醫(yī)療保障的參與存在著保險(xiǎn)意義上的逆向選擇問題。在實(shí)際運(yùn)行過程中，有些地區(qū)采取了捆綁式的參合辦法，要求必須以家庭為單位參加新型合作醫(yī)療，這一措施有效地降低了逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，但又在一定程度上影響了人們參加新型合作醫(yī)療的積極性。

2、醫(yī)療服務(wù)中存在的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)問題。首先，醫(yī)療服務(wù)能力較低。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基礎(chǔ)設(shè)施落后，缺乏優(yōu)秀的醫(yī)療人員且素質(zhì)參差不齊，難以為群眾提供滿意的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。在湖北省隨州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里可以看到，其醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平都比較落后，醫(yī)療人員只有20%的是高中以上學(xué)歷，有72%的農(nóng)民對醫(yī)院的服務(wù)不很滿意。盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取傾向性政策，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線低、補(bǔ)償比例高，但因鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力和水平有限，一些農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障，依然選擇去縣城看病。根據(jù)莫文敏的調(diào)查，醴陵市在全市醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長30%的同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際占到的份額卻不到60%；其次，政策服務(wù)不周全。根據(jù)調(diào)查，部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對合作醫(yī)療政策的知曉度不高，甚至不知道，因此不能為參合病人提供合作醫(yī)療方面的滿意咨詢和服務(wù)；再次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)藥費(fèi)用太高，尤其是農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。農(nóng)民不愿意到定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病，由此該政策沒有給農(nóng)民帶來廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和較大的實(shí)惠。

3、新型合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)缺陷。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以“大病統(tǒng)籌”為主，其目的是為了緩解農(nóng)村居民因患重病、大病，治療負(fù)擔(dān)沉重而導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，總體來講制度選擇是正確和符合客觀條件的。但是，“大病統(tǒng)籌”制度在實(shí)際運(yùn)行過程中也遇到了一些問題。首先，大病救助力度較小。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平不高，難以滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。各級政府出于資金安全的考慮，大病補(bǔ)助比例相對較低。在現(xiàn)有醫(yī)療政策保障水平下，一旦大病來臨，參合家庭尤其是特困家庭，也不能抵抗大病的資金支出。因此，不能從根本上解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題；其次，“大病統(tǒng)籌”為主，忽視了小病治療的重要性和貧困農(nóng)民在小病治療費(fèi)用上承受能力有限的事實(shí)，造成小病無錢醫(yī)，小病拖成大病的局面，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和合作醫(yī)療基金的入不敷出；再次，農(nóng)民受益少。例如，株洲合作醫(yī)療主要針對住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，受益面較小。2007年1～3月份，全市參合農(nóng)民受益面為0.85%，其中開始試點(diǎn)的株洲縣受益面只有0.53%。茶陵縣2006年1～7月份住院病人補(bǔ)償只占參合農(nóng)民的1.91%，補(bǔ)償額只占資金總額的19.77%。這影響了參合農(nóng)民的積極性，也不利于參合率的進(jìn)一步提高；最后，各地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)差異大。目前，全國各縣市根據(jù)自身情況制定和實(shí)施了補(bǔ)償方案，但區(qū)別較大，起付線、補(bǔ)償比例、封頂線都有較大差異，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳和發(fā)展。

4、醫(yī)療監(jiān)管難度系數(shù)較大。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理存在疏漏。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立臨時(shí)性機(jī)構(gòu)，即合作醫(yī)療管理辦公室，人員多為衛(wèi)生部門內(nèi)部調(diào)劑或暫時(shí)借用其他部門，無編制，而管理人員為兼職且偏少，缺乏經(jīng)費(fèi)保證，造成了工作上疲于應(yīng)付、效率不高；醫(yī)學(xué)文書管理不規(guī)范，病例書寫不完整；基金管理存在潛在危險(xiǎn)：一些試點(diǎn)縣（市）的部分醫(yī)院存在不合理用藥，延長住院時(shí)間，克扣、拖欠補(bǔ)償費(fèi)用，冒名住院等問題；存在官僚作風(fēng)：農(nóng)民為了順利報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，給辦事人員請客送禮，這就為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦人員提供了“尋租”的便利；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范?！吧嫌姓?，下有對策”，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度采取種種策略，以便于獲得較多的經(jīng)濟(jì)利益。“有的住、出院手續(xù)掌握不嚴(yán)，住院天數(shù)較長，次均費(fèi)用較高；有的目錄外用藥超標(biāo)，突出表現(xiàn)在縣級以上定點(diǎn)醫(yī)院超標(biāo)嚴(yán)重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為普遍，比如剖宮產(chǎn)率較高”；第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)過高。藥品流通領(lǐng)域存在的各種不規(guī)范行為，直接導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)虛高。據(jù)反映，一些藥品按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，扣除補(bǔ)償部分，農(nóng)民的實(shí)際花費(fèi)比藥品超市的價(jià)格還高。正因?yàn)槿绱耍t(yī)療機(jī)構(gòu)成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最大贏家，農(nóng)民實(shí)際受惠程度不高，嚴(yán)重削弱了農(nóng)民參與農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性；第四，醫(yī)療監(jiān)管法規(guī)不完善。目前，對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的監(jiān)管尚無專門的法律，依靠各地自行制定的管理辦法進(jìn)行監(jiān)管顯得力不從心，特別是當(dāng)前對于省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定和管理辦法還不完善，各縣區(qū)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用無法控制；第五，衛(wèi)生部門擁有雙重角色。作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管部門，衛(wèi)生部門既是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的管理者，又是農(nóng)村衛(wèi)生保障系統(tǒng)的管理者，它既代表購買衛(wèi)生服務(wù)的農(nóng)民，又因種種原因不得不考慮衛(wèi)生服務(wù)提供者的利益，導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室處于兩難境地，不利于充分發(fā)揮其監(jiān)管職能。

二、政府完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的措施

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要組成部分，更是一項(xiàng)長期、艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。政府只有實(shí)施積極的政策，創(chuàng)造有利條件，及時(shí)克服困難，才能切實(shí)保護(hù)農(nóng)民的根本利益。

1、加大對農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政支持力度。在國外，多數(shù)國家對農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展給予了強(qiáng)有力的財(cái)政支持，充分體現(xiàn)了財(cái)政收入的再分配功能，這是值得我們借鑒的國際經(jīng)驗(yàn)。以公共財(cái)政資金支持為主，適當(dāng)增加對農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼資金和救助資金；逐年增撥管理費(fèi)用，支持基層農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息化，及時(shí)、妥善解決基層農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門因經(jīng)費(fèi)不足而導(dǎo)致的管理不到位問題；多渠道籌集資金，吸引非政府組織資金進(jìn)入農(nóng)村合作醫(yī)療救助基金；及時(shí)監(jiān)督和評估合作醫(yī)療基金的使用情況，適時(shí)調(diào)整和完善補(bǔ)償方案，合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、補(bǔ)償比例和最高限額，保證農(nóng)民利益。

2、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。首先，加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的專業(yè)知識和技能。加大對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境，從硬件設(shè)施上保障合作醫(yī)療制度的完善；其次，要建立健全合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出制度，引入競爭機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，出臺優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作，開展衛(wèi)生支農(nóng)活動(dòng)，加強(qiáng)在職人員理論和實(shí)踐培訓(xùn)，建立人員的培養(yǎng)、準(zhǔn)入、淘汰和更新機(jī)制。

3、完善管理制度和運(yùn)作機(jī)制。首先，要加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療的資金管理。完善資金管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助操作規(guī)程；加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療人員的職業(yè)道德教育和法制教育，提高其拒腐防變的能力；用多種形式籌集參合農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，防止濫用、挪用、差額撥付等不規(guī)范行為的發(fā)生；其次，改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和運(yùn)作機(jī)制。根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需要、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的調(diào)整和鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃的調(diào)整，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量和布局。深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，分流、清退衛(wèi)生技術(shù)崗位上不具備相應(yīng)職業(yè)資格的人員，完善農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用等方面的準(zhǔn)入機(jī)制。同時(shí)，依法加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生的監(jiān)督管理，包括對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和農(nóng)村藥品的管理與監(jiān)督，嚴(yán)厲查處制售假劣藥品、過期失效藥品和藥價(jià)違法違規(guī)行為，使農(nóng)村醫(yī)藥市場維持良性循環(huán)。

4、加大宣傳農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，增加農(nóng)民參合的積極性。為了讓農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療有更深入的了解，可通過定期召開村民會(huì)議、廣播、電視、報(bào)紙等形式大力宣傳農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)、基本政策、繳費(fèi)辦法、享受補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間、補(bǔ)償范圍、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷辦法等，結(jié)合當(dāng)前國際國內(nèi)形勢，進(jìn)一步闡述參與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。

三、結(jié)語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度掀開了中國農(nóng)村醫(yī)療保障嶄新的一頁。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作從2003年開展以來，取得了比較明顯的成效，2008年在全國基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，今后還要擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，完善相關(guān)政策。但仍存在著資金籌集中的“逆向選擇”、醫(yī)療服務(wù)中的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)、制度的設(shè)計(jì)缺陷、醫(yī)療監(jiān)管難度大等問題。因此，要從這四個(gè)方面尋求解決的對策，充分發(fā)揮政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的作用，制定積極的政策鼓勵(lì)農(nóng)民參與醫(yī)療保險(xiǎn)，盡可能提高和擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率和受益面，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的長效機(jī)制。

（作者單位：中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院）

主要參考文獻(xiàn)：

［1］國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知.

［2］廣東新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度取得五大顯著成就.

［3］朱恒.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療中農(nóng)民參合意愿的探討—以湖北省隨州市農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施情況為例[J].湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)，2008.1.

［4］莫文敏.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的成效、難點(diǎn)與對策思考——基于湖南省株洲市實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查[J].新西部，2007.8.

［5］子云.國務(wù)院研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作[J].中國殘疾人，2005.10.