李　芃

全國(guó)醫(yī)保試點(diǎn)江蘇省鎮(zhèn)江市再推新政,使醫(yī)保個(gè)人賬戶向家庭賬戶過渡,此種探索在全國(guó)尚屬首次。

從2009年7月1日開始,鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,可以用個(gè)人二級(jí)賬戶的資金為自己或家人繳納保費(fèi)、支付醫(yī)療費(fèi)用、抵沖個(gè)人支付、參加健康維護(hù)等?！案母锊还馐侵塾诩彝セ?jì),更在于從縱橫兩個(gè)方面延展了個(gè)人賬戶的功能,這有利于完善統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度。”鎮(zhèn)江醫(yī)保局局長(zhǎng)陳新中解釋。

鎮(zhèn)江醫(yī)保改革借鑒了新加坡醫(yī)療個(gè)人賬戶的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn),比如“限額積累”、“靈活支付”、“多層次保障”等。新加坡1984年開始實(shí)施“醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度”,是最早設(shè)立個(gè)人賬戶的國(guó)家,被公認(rèn)為成功的典范。

延展個(gè)人賬戶功能

鎮(zhèn)江改革醫(yī)保個(gè)人賬戶的直接動(dòng)力,來自于賬戶積累與基金增值之間的矛盾。

目前鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平,是社會(huì)職工平均年工資的11%,包括個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分。自1995年先行改革至今,鎮(zhèn)江的積累期較之于其他城市長(zhǎng)3～5年;再加上社會(huì)平均工資的逐漸增長(zhǎng),個(gè)人賬戶資金沉淀日多。

鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)計(jì)顯示,截至2006年底,鎮(zhèn)江市區(qū)個(gè)人賬戶資金結(jié)余達(dá)3.2億元,而當(dāng)年基本醫(yī)療基金應(yīng)支出3.05億元(不包括大病基金支出)——也就是說,市區(qū)參保人員一年的醫(yī)療費(fèi)用僅通過個(gè)人賬戶結(jié)余就足以平衡。

2008年市區(qū)人均個(gè)人賬戶沉淀資金更達(dá)1000元左右。而在江蘇全省,即使存在著地區(qū)差異的因素,人均賬戶沉淀也達(dá)近800元。

多次到鎮(zhèn)江調(diào)研的醫(yī)保專家、武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心王保真教授指出,醫(yī)保費(fèi)用控制的目標(biāo)是為了抑制不合理的醫(yī)療消費(fèi),而不是追求結(jié)余。換言之,如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征收和基金支付是合理的,在管理中卻出現(xiàn)過多結(jié)余,說明壓抑了被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療需求,同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的償付不足。

對(duì)個(gè)人而言,基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年收費(fèi)和其他收入形成的基金當(dāng)年不能使用,而留到今后使用是不經(jīng)濟(jì)的,因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)遠(yuǎn)高于工資和綜合物價(jià)的增長(zhǎng)幅度。

從整個(gè)基金運(yùn)作的角度看,個(gè)人賬戶資金是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分(鎮(zhèn)江這一比例已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過50%),如果長(zhǎng)期沉淀并且數(shù)額不斷加大,將直接影響到基金效率的發(fā)揮。

到2007年底,全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余額高達(dá)2476.9億元,當(dāng)年,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金平均每月支出130.2億元。依照這一支出速度,2476.9億元的巨款可以支出19個(gè)月。2008年,全國(guó)醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余占當(dāng)年收入的比重高達(dá)32.8%。這一局面的形成,與醫(yī)保個(gè)人賬戶的功能單一有很大關(guān)系。

陳新中指出,個(gè)人賬戶應(yīng)該實(shí)現(xiàn)時(shí)間上的縱向平衡,即無病時(shí)、年輕時(shí)儲(chǔ)蓄,而大病、年老時(shí)進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi),但單個(gè)賬戶積累率不高,不足以切實(shí)抵御大病風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)家庭賬戶轉(zhuǎn)移后,可望接近這種平衡;在橫向上,理論界爭(zhēng)論的一個(gè)突出問題就是個(gè)人賬戶沒有互濟(jì)性?！叭绻麑?duì)個(gè)人賬戶的功能進(jìn)行適度延展,使用方式更為靈活,比如用結(jié)余購(gòu)買補(bǔ)充保險(xiǎn),就可以使其基金互濟(jì)性得到體現(xiàn)。對(duì)此新加坡的做法是,規(guī)定個(gè)人賬戶資金可以靈活支配、多范圍支付,這樣就使個(gè)人重視賬戶資金積累,自覺約束不合理消費(fèi)。

參照這一思路,鎮(zhèn)江此次改革賦予個(gè)人二級(jí)賬戶助保、助醫(yī)、個(gè)人支付、家庭賬戶和健康維護(hù)五大功能。具體來說,個(gè)人二級(jí)賬戶的結(jié)余資金,可用于為參保人自己及其直系親屬繳納參保費(fèi)用,支付醫(yī)療費(fèi)用,以及參與醫(yī)保部門定點(diǎn)監(jiān)管的健康維護(hù)項(xiàng)目。按照規(guī)定,直系親屬包括參保人員的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

陳新中指出,把個(gè)人賬戶資金投入預(yù)防和保健,不僅有利于減少疾病和醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生,更有助于提高醫(yī)保基金運(yùn)行效率。

創(chuàng)新制度設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)江改革的作用范圍,都只限于個(gè)人二級(jí)賬戶。這是為了規(guī)避通道式個(gè)人賬戶償付風(fēng)險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。

中國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度分為兩種模式:通道式和板塊式。通道式統(tǒng)賬結(jié)合不論門診、住院,發(fā)生的費(fèi)用首先由個(gè)人賬戶支付,賬戶用完后由個(gè)人自付一定比例,到一定數(shù)額后再由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付。而板塊式規(guī)定門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付,住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,分工明確互不擠占。

目前中國(guó)大多數(shù)城市醫(yī)保制度采用的是板塊式,而兩個(gè)醫(yī)保試點(diǎn)城市:鎮(zhèn)江和九江,實(shí)行的是通道式。這種方式顯然更利于賬戶功能的拓展,但管理不善也很容易造成償付風(fēng)險(xiǎn)。2008年起,鎮(zhèn)江市把個(gè)人賬戶分設(shè)為一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶,當(dāng)年補(bǔ)繳、繼承、受贈(zèng)的賬戶基金劃入一級(jí)個(gè)人賬戶,二級(jí)賬戶為上年度積累額超過3000元以上的部分。3000元的封頂額度是根據(jù)鎮(zhèn)江情況測(cè)算出的經(jīng)驗(yàn)值。

二級(jí)賬戶的設(shè)置,直接借鑒了新加坡的“限額積累”制度。新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄分別設(shè)置了最高限額和最低限額。設(shè)置最低限額,是為防止個(gè)人賬戶支付能力不足,并促使個(gè)人謹(jǐn)慎使用醫(yī)療儲(chǔ)蓄,確保大病和老年醫(yī)療消費(fèi)。而最高限額既是減少資金沉淀、提高資金運(yùn)營(yíng)效率,也是為了防止用這種方式避稅。

此次改革是一種規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。首先,賬戶功能的拓展和家庭轉(zhuǎn)移支付,限定在二級(jí)賬戶,這就使參保人基本醫(yī)療費(fèi)用的支出得到保障;另一方面,二級(jí)賬戶內(nèi)的家庭轉(zhuǎn)移是一種規(guī)范化的做法,避免了醫(yī)?；疬\(yùn)作的效率損失。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局規(guī)定,參保人員在拓展使用二級(jí)賬戶資金時(shí),涉及賬戶變動(dòng)的當(dāng)事人必須提供相關(guān)證明材料并簽字確認(rèn);對(duì)于賬戶變動(dòng)涉及兩個(gè)以上當(dāng)事人的,當(dāng)事人各方必須到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

新加坡在建立了靈活高效的個(gè)人賬戶之后,又建立了解決大病和年老后醫(yī)療消費(fèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌,構(gòu)建了一個(gè)多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)。

這也是鎮(zhèn)江下一步要探索解決的問題。陳新中透露,鎮(zhèn)江市還將研究調(diào)整現(xiàn)行退休人員確立個(gè)人賬戶資金的辦法,將個(gè)人繳費(fèi)的數(shù)額、年限與退休后個(gè)人賬戶的建賬掛鉤銜接,改變“個(gè)人賬戶積累只體現(xiàn)在支付期限的后移”、不能解決老年化時(shí)期醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)問題,引導(dǎo)參保人群更自覺地進(jìn)行資金儲(chǔ)備。

家庭賬戶的啟動(dòng),還為將來更大范圍的互濟(jì)開辟了道路。醫(yī)保界人士指出,在此基礎(chǔ)上將來可以考慮建立個(gè)人賬戶的調(diào)劑制度——個(gè)人賬戶不足以支付門診就診費(fèi)用時(shí),可以根據(jù)自愿的原則,通過協(xié)商簽訂協(xié)議的方式,從社會(huì)上個(gè)人賬戶結(jié)余較多、又不經(jīng)常使用的個(gè)人賬戶中調(diào)劑,由社保機(jī)構(gòu)監(jiān)督借款者或其家庭成員定期償還。

(稿件來源:《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》)