臧賢玲　林益強(qiáng)　顧玉珠

2004年5月，世界衛(wèi)生組織在第57次世界衛(wèi)生大會(huì)上，通過(guò)了關(guān)于生殖衛(wèi)生的第1項(xiàng)全球戰(zhàn)略，指出“生殖健康對(duì)于個(gè)人、夫婦和家庭，以及社區(qū)和國(guó)家的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展是極其重要的”，并把“重視每個(gè)母親和兒童的健康”列為2005年世界健康報(bào)告的主題。報(bào)告提出：母親和兒童是社會(huì)健康的標(biāo)志，同時(shí)也是這個(gè)社會(huì)未來(lái)的希望，不能忽視她們對(duì)健康的需要，否則對(duì)整個(gè)社會(huì)的危害是巨大的。生殖保健的定義是，通過(guò)預(yù)防和解決生殖健康問(wèn)題促進(jìn)生殖健康和福祉的各種方法、技能和服務(wù)。世界生殖健康的全球戰(zhàn)略、概念，為我們社區(qū)兒童、婦女的生殖健康、社區(qū)的發(fā)展提出戰(zhàn)略目標(biāo)和行動(dòng)綱領(lǐng)。2006年底我們?cè)谏鐓^(qū)診斷的基礎(chǔ)上，開(kāi)展社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)活動(dòng)，以推進(jìn)黃浦區(qū)兒童、婦女（生殖）健康。

1 背景

黃浦區(qū)是上海中心城區(qū)之一，面積12.47 km²，共有6個(gè)街道134個(gè)居委，全區(qū)總?cè)丝?1.9萬(wàn)，加上流動(dòng)人口，人口密度較大。人群對(duì)圍絕經(jīng)期保健和孕、產(chǎn)婦保健、生育調(diào)節(jié)服務(wù)需求較大，整個(gè)區(qū)域既存在因病原體感染所致疾病的健康影響因素，也存在因生活方式因素所致的非傳染性慢性病的健康影響因素，這些發(fā)展的不平衡，影響區(qū)域婦女、兒童脆弱人群的安全、公平與和諧，也影響區(qū)域可持續(xù)發(fā)展，給區(qū)域生殖健康促進(jìn)帶來(lái)挑戰(zhàn)。近年來(lái)，黃浦區(qū)政府在區(qū)域發(fā)展中，關(guān)注社區(qū)兒童、婦女健康和權(quán)益，關(guān)注影響市民健康的影響因素，在婦女、兒童發(fā)展規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生改革的實(shí)踐基礎(chǔ)上，對(duì)開(kāi)展兒童、婦女健康保健，作出了承諾和決策，改革和完善社區(qū)衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)體系，為開(kāi)展社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)帶來(lái)了“契機(jī)”。お

2 特征

我們通過(guò)兒童、婦女（生殖）健康的社區(qū)診斷，得出社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康具有以下特征。

2.1 社會(huì)環(huán)境呈現(xiàn)“二元化”特征

作為上海中心城區(qū),人口結(jié)構(gòu)老化, 女性人口中45～55歲占24.11%，20～25歲婚育人口也占相當(dāng)比例。因此，圍絕經(jīng)期婦女和孕產(chǎn)婦保健、生育調(diào)節(jié)服務(wù)需求較大。另外，居住時(shí)間>6個(gè)月的外來(lái)人口達(dá)9.71萬(wàn)人，其中以青壯年務(wù)工人員為主。社會(huì)環(huán)境呈現(xiàn)二元化特征，有舒適的居住環(huán)境，也有簡(jiǎn)陋民宅；有高學(xué)歷、高收入人群，又有較低文化、低收入的弱勢(shì)人群；人群構(gòu)成與環(huán)境較為復(fù)雜。

2.2 感染性疾病與生活方式病并存

2006年對(duì)39 683名社區(qū)已婚婦女?huà)D科健康檢查表明，各類(lèi)婦科疾病的患病率達(dá)32.86%，其中子宮肌瘤、宮頸疾病、卵巢腫塊、生殖道感染為主要疾病，而性傳播疾病仍沒(méi)得到有效控制。全區(qū)疾病統(tǒng)計(jì)分析顯示，腫瘤死亡位居女性死因第2位,而乳腺癌發(fā)病率位居女性腫瘤首位，成為女性生命重要“殺手”；全區(qū)兒童健康統(tǒng)計(jì)分析表明，肥胖成為兒童健康生長(zhǎng)的重要影響因素之一,兒童的視力異常也值得關(guān)注。

2.3 健康行為缺失健康信念需強(qiáng)化

社區(qū)診斷表明，婦女對(duì)生殖健康的知識(shí)、態(tài)度、行為知曉率整體水平不高,而行為正確率更低，如婚前醫(yī)學(xué)檢查率低下。要努力促進(jìn)社區(qū)婦女的生殖健康，提高社區(qū)婦女的生殖健康知識(shí)、態(tài)度、行為的正確率是我們重要任務(wù)，尤其是努力使婦女形成生殖健康的正確態(tài)度與行為。

2.4 多部門(mén)合作

目前區(qū)域內(nèi)婦（產(chǎn)）、兒科醫(yī)療服務(wù)資源充足，但在婦幼保健機(jī)構(gòu)的組織體制、人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)、婦幼保健的有效投入，改變“以醫(yī)養(yǎng)防”等方面需要改變。另外，動(dòng)員各相關(guān)部門(mén)參與社區(qū)生殖健康促進(jìn)，建立部門(mén)間的有效合作，關(guān)注社會(huì)決定因素，是社區(qū)生殖健康促進(jìn)的重要策略。お

3 目標(biāo)與目標(biāo)人群

社區(qū)兒童、婦女生殖健康促進(jìn)的目標(biāo)是，通過(guò)社區(qū)診斷明確我區(qū)兒童、婦女（生殖）健康的主要問(wèn)題和影響因素，探索以社區(qū)為基礎(chǔ)的兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)，增強(qiáng)社區(qū)婦女人群對(duì)生殖健康的知識(shí)、信念和行為能力，提高兒童、婦女（生殖）健康保健水平。目標(biāo)人群是社區(qū)18歲以上婦女、兒童，以及婦女（生殖）健康管理、服務(wù)部門(mén)工作人員。お

4 策略與措施

4.1 社區(qū)診斷

運(yùn)用健康促進(jìn)理論和社區(qū)診斷方法，收集、利用現(xiàn)有的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，用專(zhuān)題小組討論、訪談等定性研究方法收集社會(huì)、教育、管理與政策診斷資料，對(duì)全區(qū)6個(gè)社區(qū)用分層單純隨機(jī)抽樣方式抽取450名婦女，作兒童、婦女（生殖）健康的 “知識(shí)、信念（態(tài)度）、行為”等方面信息的入戶(hù)調(diào)查。了解社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康的主要問(wèn)題和影響因素，為開(kāi)展健康促進(jìn)干預(yù)明確優(yōu)先項(xiàng)目，把有限資源應(yīng)用于婦女、兒童健康最關(guān)切，干預(yù)最有效的項(xiàng)目上。

4.2 社區(qū)動(dòng)員

積極爭(zhēng)取各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)項(xiàng)目的支持。把握區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革和 “十一?五”婦女、兒童發(fā)展綱要實(shí)施的契機(jī)，讓各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)宣講社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)工作對(duì)區(qū)域發(fā)展的作用與地位，倡導(dǎo)社會(huì)支持環(huán)境。制定和改革相關(guān)政策，并利用會(huì)議、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作計(jì)劃、目標(biāo)評(píng)估等手段，把社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)工作作為社區(qū)工作的職責(zé)與任務(wù)，動(dòng)員各個(gè)部門(mén)，如工會(huì)、婦聯(lián)、教育、民政等部門(mén)組成合作伙伴，以婦女兒童工作委員會(huì)為平臺(tái)，明確共同目標(biāo)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)、合作。動(dòng)員專(zhuān)業(yè)人員、志愿者參與，動(dòng)員社區(qū)、家庭和個(gè)人參與，首先對(duì)社區(qū)居民委員會(huì)、居民小組骨干進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)，使他們了解社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)項(xiàng)目，并認(rèn)識(shí)到應(yīng)對(duì)社區(qū)居民的健康負(fù)有責(zé)任，掌握社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)項(xiàng)目的知識(shí)。宣傳社區(qū)居民對(duì)個(gè)人生殖健康的責(zé)任，社區(qū)提供各種機(jī)會(huì)，讓他們能參與社區(qū)生殖健康促進(jìn)的過(guò)程，學(xué)習(xí)能改變不健康行為與生活方式的知識(shí)與技能。注意發(fā)揮家庭和家庭成員在生殖健康促進(jìn)、生殖健康保護(hù)中起積極作用。

4.3 培育生殖健康新理念

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、訪談等方式的社區(qū)診斷，對(duì)社區(qū)中存在的生殖健康問(wèn)題，運(yùn)用多種形式和活動(dòng)載體開(kāi)展生殖健康教育。如“孕婦學(xué)?！?、“父母學(xué)?！?、“控?zé)熍c家庭健康”主題活動(dòng)、“三H（健康Healthy、快樂(lè)Happy、和諧Harmony）”俱樂(lè)部、“親子活動(dòng)”、“心系新生命”系列活動(dòng)，提出了“母親安全、兒童優(yōu)先”、“計(jì)劃生育避孕知情選擇”的口號(hào)，總計(jì)有16 358人次參加活動(dòng)。另外，還舉辦各類(lèi)健康講座23次、培訓(xùn)班24期，2 816人參加講座或培訓(xùn)；設(shè)立社區(qū)生殖健康板報(bào)12期，分發(fā)各類(lèi)生殖健康小冊(cè)子8種6萬(wàn)余冊(cè)，向居民提供健康信息，開(kāi)展健康服務(wù)；倡導(dǎo)從自身做起，從家庭做起，健康生活每一天的健康新理念。

4.4 政策改革

調(diào)整社區(qū)生殖健康服務(wù)方式，在提供包括婦女、兒童系列保健在內(nèi)的社區(qū)全科服務(wù)，設(shè)點(diǎn)提供圍絕經(jīng)期健康咨詢(xún)，生育行為指導(dǎo)，幼兒生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)。將流動(dòng)人口納入社區(qū)兒童、婦女生殖健康服務(wù)范圍。針對(duì)區(qū)域生殖健康服務(wù)中的管理薄弱點(diǎn)，由衛(wèi)生行政部門(mén)制定“區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量管理制度”、“危重孕產(chǎn)婦報(bào)告、轉(zhuǎn)診、搶救流程”、“加強(qiáng)流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦管理”等政策性文件。并在實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，把以臨床服務(wù)為主體的婦幼衛(wèi)生保健院，調(diào)整為以社區(qū)婦幼保健為主體的婦幼衛(wèi)生保健所，突出了區(qū)域婦幼保健專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生功能。

4.5 建立多部門(mén)合作

將項(xiàng)目融入“十一?五”婦女、兒童發(fā)展規(guī)劃，在區(qū)婦女兒童工作委員會(huì)的大平臺(tái)中，推進(jìn)社區(qū)生殖健康促進(jìn)項(xiàng)目。充分運(yùn)用全國(guó)婦聯(lián)心系新生命的工作資源，如人員培訓(xùn)，提供健康教育資料，大型活動(dòng)項(xiàng)目資金。充分整合社區(qū)資源，與社區(qū)中的教育、民政、計(jì)劃生育、企業(yè)等單位聯(lián)手開(kāi)展活動(dòng)，如與民政婚姻登記處合作，開(kāi)展婚前醫(yī)學(xué)咨詢(xún)和檢查；與教育部門(mén)合作開(kāi)展肥胖兒童干預(yù)；與計(jì)劃生育部門(mén)合作實(shí)施計(jì)劃生育避孕知情選擇和流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦健康服務(wù)；與區(qū)工會(huì)、區(qū)婦聯(lián)、一些非政府組織（企業(yè)家聯(lián)誼會(huì)）合作，對(duì)社區(qū)下崗、待退休、流動(dòng)人口等貧困婦女開(kāi)展婦科健康檢查；以社區(qū)學(xué)校等平臺(tái)，開(kāi)展社區(qū)兒童、婦女生殖健康相關(guān)知識(shí)的健康教育，營(yíng)造關(guān)注生殖健康的社會(huì)環(huán)境。

4.6 臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生融合

對(duì)從事兒童和婦女保健工作的臨床醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行公共衛(wèi)生與生殖健康知識(shí)的培訓(xùn)。臨床醫(yī)師在社區(qū)兒童和婦女保健門(mén)診中，融合了健康教育、行為指導(dǎo)、跟蹤服務(wù)訪視、咨詢(xún)等公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容。建立社區(qū)公共衛(wèi)生與臨床相結(jié)合的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，如新生兒出生缺陷篩查、孕產(chǎn)婦和社區(qū)婦女感染性疾病篩查、登記報(bào)告等。而公共衛(wèi)生婦幼保健人員運(yùn)用臨床診療手段開(kāi)展婦女、兒童人群相關(guān)疾病的控制。お

5 主要成效

通過(guò)社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)項(xiàng)目，形成了縱向區(qū)-街道-居委，橫向社區(qū)各部門(mén)參與的社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)工作網(wǎng)絡(luò)、工作模式和相關(guān)政策，形成了一支22人的社區(qū)兒童、婦女生殖健康促進(jìn)的工作骨干隊(duì)伍和120余名社區(qū)志愿者隊(duì)伍。

以健康促進(jìn)理論為依據(jù)，嘗試了社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康的社區(qū)診斷，綜合評(píng)價(jià)了社區(qū)婦女生殖健康相關(guān)數(shù)據(jù)、資料和信息，較客觀和全面地反映了區(qū)域內(nèi)社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康的影響因素，為開(kāi)展社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)提供依據(jù)。

通過(guò)社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)項(xiàng)目，社區(qū)婦女對(duì)生殖健康知識(shí)、信念、行為的總體正確率由77.14%、61.67%、36.73%，分別提高為88.99%、77.85%、59.89%，（P＜0.01）；參加婚前醫(yī)學(xué)檢查率由8.96%上升到20.19%,參加?jì)D科健康檢查人數(shù)增加1倍以上，圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率由11.03%下降至7.99%。過(guò)程評(píng)價(jià)，用中心攔截法對(duì)社區(qū)人群調(diào)查顯示，社區(qū)目標(biāo)人群參與婦女生殖健康促進(jìn)活動(dòng)的覆蓋率達(dá)82.05%；用訪問(wèn)法，對(duì)社區(qū)管理者、社區(qū)單位負(fù)責(zé)人、社區(qū)志愿者作訪談研究表明，多數(shù)被訪問(wèn)者認(rèn)為“社區(qū)婦女生殖健康項(xiàng)目，促進(jìn)社區(qū)婦女、兒童健康”、“對(duì)保護(hù)社區(qū)脆弱人群的健康權(quán)益具有積極意義”、“促進(jìn)區(qū)域社會(huì)、經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展”、“推進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)”。お

6 問(wèn)題與體會(huì)

在呈現(xiàn)“二元化特征”的中心城區(qū)，開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的婦女生殖健康促進(jìn)，其人文、經(jīng)濟(jì)、居住等環(huán)境差異大，需求也不同，通過(guò)社區(qū)診斷可有針對(duì)性地設(shè)計(jì)各種健康促進(jìn)項(xiàng)目計(jì)劃，提高了健康促進(jìn)的可干預(yù)性、公平性和干預(yù)的有效性。

社區(qū)婦女生殖健康促進(jìn)項(xiàng)目范圍廣、 內(nèi)容多，一些慢性疾病遠(yuǎn)期效果在項(xiàng)目短期內(nèi)很難顯現(xiàn)，根據(jù)健康促進(jìn)與健康教育的理論，我們用知識(shí)、信念、行為正確率作近期效果評(píng)判，另外，由于本項(xiàng)目用非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)作前后比較，對(duì)可能存在的“訊息污染”對(duì)項(xiàng)目結(jié)果的影響，需作進(jìn)一步探討。

社區(qū)健康促進(jìn)項(xiàng)目涉及面廣、影響因素多，離不開(kāi)多部門(mén)的合作。本次項(xiàng)目把握了社會(huì)環(huán)境對(duì)兒童、婦女脆弱人群關(guān)注和區(qū)域衛(wèi)生改革的契機(jī)，整合了社區(qū)資源，推進(jìn)項(xiàng)目的發(fā)展，但是社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康促進(jìn)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要把項(xiàng)目形成的組織網(wǎng)絡(luò)、政策、資源籌集延伸下去，并在實(shí)踐中充實(shí)其內(nèi)涵，使社區(qū)健康促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。お

7 參考文獻(xiàn)

［1］世界衛(wèi)生組織.朝著實(shí)現(xiàn)國(guó)際發(fā)展目標(biāo)和具體目標(biāo)加速進(jìn)展的生殖衛(wèi)生戰(zhàn)略.2004.

［2］林益強(qiáng),顧玉珠,臧賢玲.黃浦區(qū)社區(qū)兒童、婦女（生殖）健康的社區(qū)診斷分析.健康教育與健康促進(jìn),2008,3(3):31.

［3］林益強(qiáng),章晨琦.社區(qū)健康促進(jìn)技能與實(shí)踐.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2002,17-78.

(收稿日期：2009-06-04)