李文江　劉　忠

[摘要]目的：探討多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術在治療分化型甲狀腺癌的效果及臨床意義。方法：選取2000年1月～2008年2月大慶市愛心醫(yī)院收治施行多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術的分化型甲狀腺癌患者為治療組，并選取同期的甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行不保留頸叢的改良性清掃的患者30例作對照，對比分析兩組患者術后恢復情況及療效。結(jié)果：治療組術后耳部感覺良好，下頸部及肩部無麻木感。頸部肌電圖術前、術后差異無統(tǒng)計學意義。頸部外觀無改變。結(jié)論：實施多保留功能性頸淋巴結(jié)清除術可達到與目前常用術式相同的治療效果，有效地保留了耳垂區(qū)、頸部、鎖骨區(qū)的感覺，提高了患者的生存質(zhì)量。

[中圖分類號]R581[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-041-02

大慶市愛心醫(yī)院對分化型甲狀腺癌患者施行多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1材料和方法

1.1一般資料

對2000年1月～2008年2月大慶市愛心醫(yī)院外科收治的需行頸淋巴結(jié)清掃術的，診斷明確的分化型甲狀腺癌患者94例，其中治療組64例f69例次)，男16例，女48例，年齡18～67歲；乳頭狀癌53例，濾泡癌7例，髓樣癌4例，施行多保留功能性頸淋巴清掃術。對照組30例(32例次)，其中男8例，女22例；年齡23～71歲：乳頭狀癌27例，濾泡癌1例，髓樣癌2例，對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移施行不保留頸叢的改良性清掃。所有患者AJCC-TNM(2002]分期均為T₂～T₂N_a～N₁M_o2，其中I期68例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。

1.2手術要點

1.2.1對神經(jīng)的處理

1.2.1.1頸上神經(jīng)的中間支較粗大，易保留；內(nèi)、外支相對較細，多行軟組織結(jié)扎；在頸內(nèi)靜脈根部有腫大淋巴結(jié)時，顯露胸導管或淋巴導管較困難，可切斷內(nèi)支以達到充分顯露，盡可能少用電刀游離。

1.2.1.2耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)位置較淺，游離皮瓣時盡可能緊貼著頸闊肌以免誤傷神經(jīng)，神經(jīng)游離后不可用力牽拉，可用橡皮筋輕輕牽開。

1.2.1.3副神經(jīng)與頸叢存在交叉，Brown等認為有“脊副神經(jīng)叢”存在，所以在分離神經(jīng)時要更加小心，盡量分清神經(jīng)的走向和屬支，以免誤傷，同時還要注意分離神經(jīng)時應盡可能多地保留神經(jīng)外膜層。

1.2.2對肌肉的處理

1.2.2.1對于肌肉的穿支血管務必牢固結(jié)扎。以免術后出血。

1.2.2.2游離胸鎖乳突肌時要保留肌外膜。否則易造成肌纖維化。影響術后功能。

2結(jié)果

治療組頸部外觀無塌陷。所保留的神經(jīng)功能從術后第1天開始逐漸恢復。表現(xiàn)為所保留的神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木逐漸消失，一般1～3個月均能恢復，保留的神經(jīng)功能中位恢復時間為19.5 d。術后頸部切口均一期愈合，1例術后出現(xiàn)短暫性聲嘶，其余均無頸部變形及甲狀腺功能減低等并發(fā)癥；術后應長期服甲狀腺素片。隨訪0.6～7.0年，無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。治療組患者頸前肌群肌力均正常。

3討論

多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術的優(yōu)點是在提高患者術后生存質(zhì)量的同時，并不影響患者的生存率及復發(fā)率。以往的傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清掃術，術后易發(fā)生頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側(cè)面部水腫等后遺癥，嚴重影響患者頸部的美觀及術后的生活質(zhì)量。意大利的Bocca等針對傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術給患者造成較為嚴重的功能和外觀損害，首先提出功能性頸淋巴結(jié)清掃術。該方法是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學掌握的頸部解剖學特點，頸部的淋巴系統(tǒng)僅僅分布在頸部肌肉，大血管等的器官間隙中，在腫瘤組織未侵犯筋膜之前，可以不破壞這些重要的器官組織，而進行保留性的淋巴結(jié)清掃術，達到治療目的。保留性頸淋巴結(jié)清掃術的特點是保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng)；優(yōu)點是克服根治性頸淋巴結(jié)清掃術給患者造成較為嚴重的功能和外觀損害，較好地保留頸部和肩部的外觀和功能。經(jīng)過多年臨床驗證。保留性頸淋巴結(jié)清掃術對甲狀腺癌的治療是很成功的，該術式并沒有降低治愈率，反而大大減少了根治性頸淋巴結(jié)清掃術后常見并發(fā)癥，如肩部下垂、上肢活動受限、頸外形改變等。但保留性頸淋巴結(jié)清掃術由于將多數(shù)頸部感覺神經(jīng)和其他血管一并切除，常在術后出現(xiàn)耳廓及周圍皮膚和枕、頸、肩部皮膚麻木，因此有學者提出可以在保留性頸淋巴結(jié)清掃術的基礎上進一步保留頸叢的功能，在原術式的基礎上多保留耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)外側(cè)支和頸橫動靜脈。將這一進一步改良的術式稱為多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術或保留頸叢的改良性頸淋巴結(jié)清掃術。采用新手術方法的依據(jù)是所增加保留的頸叢神經(jīng)、頸橫動靜脈基本位于頸后三角，一般不會增加種植和轉(zhuǎn)移的機會。而且多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術由于損傷小，可以明顯減少術中和術后的并發(fā)癥。對于熟練掌握這一術式的外科醫(yī)生手術時間可以縮短到2h，術中出血少。臨床實踐表明，術后患者往往可于短時間內(nèi)恢復頸、枕部皮膚感覺?；颊咝g后耳部感覺、運動良好，頸部及肩部無麻感。頸部的肌肉全部保留，保持頸部正常的外觀。臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)損傷的概率也由于頸橫動靜脈的保留而明顯減少。鑒于多保留功能性頸淋巴結(jié)清掃術的諸多優(yōu)點，該術式值得在臨床實踐中進一步推廣。