譚偉發(fā)　曾向陽　豆　賁　龍衛(wèi)兵　梁　宗

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,M-PCNL)治療鹿角型腎結(jié)石的臨床價(jià)值。方法回顧分析150例M-PCNL的臨床資料,統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(120.6±30.0)min、(346.5±100.7)mL和(20.6±0.9)d,150 例M-PCNL中一次取凈結(jié)石120 例,Ⅰ期結(jié)石取凈率80%、并發(fā)癥10%(15/150)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療鹿角形腎結(jié)石的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 鹿角形腎結(jié)石; 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-145-02

Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of 150 Patients with Staghorn Stone of Kidney

TAN Weifa1 ZENG Xiangyang2 DOU Ben1 LONG Weibing1 LIANG Zong1

1.University of South China,Hengyang Hunan 421000;2.South China University of the First People's Hospital of Chenzhou,Chenzhou Hunan 423000,China

[Abstract] ObjectiveTo analysis the clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL) in the treatment of staghorn stone of kidney. MethodsThe clinical cases were analyzed those 150 patients who underwent MPCNL. There were compared that the differences of operating time,average bleeding volume,the ratio of stone cleared,complications and postoperative time in hospital. Results The mean operation time,average bleeding volume in operation,post operative time in hospital were(120.6±30.0)min,(346.5±100.7)mL and(20.6±0.9)d. The stones were cleared completely in 120 patients(80%)treating by PCNL. the complication occurred in 15(10%)cases in MPCNL. ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy is the effective treatment of staghorn stone of kidney.

[Key Words]Staghorn stone of kidney; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL)

隨著PCNL技術(shù)的發(fā)展、成熟與普及,經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)有逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)治療腎結(jié)石之勢(shì)。2007年度,我院共行150例全鹿角型腎結(jié)石的M-PCNL?，F(xiàn)從手術(shù)時(shí)間、出血量,結(jié)石清除率和并發(fā)癥等方面進(jìn)行分析,探討M-PCNL在鹿角型腎結(jié)石治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

150例全鹿角型腎結(jié)石患者,男80例,女70例,年齡14～55歲。B超檢查發(fā)現(xiàn)43例,腰部疼痛41例,尿路刺激癥狀12例,血尿54例。腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)+靜脈腎盂造影(intravenous pyelographyh,IVP))+腹部CT平掃測(cè)量,結(jié)石長徑5.0～11.0cm,右腎結(jié)石90例,左腎結(jié)石54例,雙腎結(jié)石6例。并發(fā)腎積水134例。其中有24例有PCNL史,12例有腎切開取石史。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管吸入全麻,先取截石位,用wolf F9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道膀胱插入F5輸尿管導(dǎo)管于術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi),上達(dá)腎盂,留置尿管并將輸尿管導(dǎo)管與尿管固定;改俯臥位,腰部下方墊一小枕,使腰背呈一平面,常規(guī)消毒鋪巾后,在C臂機(jī)定位引導(dǎo)下,根據(jù)結(jié)石的位置,用18G穿刺針向目標(biāo)腎盞穿刺,穿刺點(diǎn)一般選擇在11 肋間或12 肋下緣腋后線附近,穿刺前經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行推入生理鹽水,造成人工腎積水,有利于穿刺。穿刺成功后,經(jīng)穿刺針插入斑馬導(dǎo)絲,使用筋膜擴(kuò)張器由F6 逐漸擴(kuò)張至F16,推入Peel-away塑料套鞘建立經(jīng)皮腎通道。用wolf F9.8 輸尿管硬鏡通過Peel-away塑料套鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)尋找結(jié)石,在直視下利用氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光粉碎結(jié)石,灌注泵高壓脈沖沖出碎石,較大碎塊用取石鉗夾出。手術(shù)結(jié)束前,常規(guī)順行置入F5～6 DJ 內(nèi)支架管,經(jīng)套鞘插入F16 硅膠腎造瘺管作腎造瘺,腎造瘺留置。如再次手術(shù)取石則用局麻,間隔1周左右,經(jīng)原瘺道建立經(jīng)皮腎通路,碎石及取石方法同前。雙腎結(jié)石者先行容易或梗阻嚴(yán)重一側(cè),腎內(nèi)感染嚴(yán)重者分期手術(shù)。

2 結(jié)果

穿刺成功率100%。150例中有120例一次性取凈,二次取凈結(jié)石24 例,三次取凈結(jié)石5 例,四次取凈結(jié)石1 例。有122例采用多通道。結(jié)石大小以CT圖像中的最長徑為準(zhǔn),手術(shù)時(shí)間以經(jīng)皮穿刺開始至放置造瘺管并固定時(shí)止,多次者取平均值。術(shù)中出血量為沖洗后液體總量減去所用沖洗液量(大出血?dú)w入并發(fā)癥中),多次手術(shù)者將每次的出血量相加得一總量為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。住院時(shí)間為患者的實(shí)際住院天數(shù)。主要的并發(fā)癥有大出血2例,菌血癥13例。采用SPSS16.0軟件包處理數(shù)據(jù),所得統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

3 討論

1976年Ferstrom 等[1]首先報(bào)告了其經(jīng)皮腎穿刺取石(PCNL),1984 年北京、廣州與南京等地醫(yī)院在我國率先開展該項(xiàng)技術(shù)[2-4],1998年李遜等[5]開始采用一期同時(shí)穿刺并取石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(M-PCNL)技術(shù),將穿刺通道擴(kuò)張到F14或F16,以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù),顯著降低了術(shù)中大出血和腎實(shí)質(zhì)撕脫的危險(xiǎn)性,使其得以改進(jìn)與創(chuàng)新,技術(shù)也更為簡(jiǎn)單實(shí)用,M-PCNL的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大,并可應(yīng)用于大部分ESWL和開放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。李解方等[6]對(duì)626例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行了研究,其中606 側(cè)采用PCNL術(shù),20側(cè)采用開放手術(shù),得出PCNL術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)具有腎損傷少、術(shù)后恢復(fù)快、可經(jīng)原通道反復(fù)取石等優(yōu)點(diǎn),提出PCNL應(yīng)作為首選處理腎結(jié)石的方法。治療復(fù)雜性腎結(jié)石的目的是維持長期的無石率,最低的結(jié)石復(fù)發(fā)和感染率,最大程度地保護(hù)腎功能[8]。明確治療的目的是正確選擇治療方法的關(guān)鍵。

經(jīng)皮腎穿刺通道的建立是PCNL的基礎(chǔ)和關(guān)鍵,術(shù)中可行C臂機(jī)和B超定位穿刺。X線定位直觀,能顯示穿刺針是否進(jìn)入腎盞和針尖在集合系統(tǒng)的準(zhǔn)確位置。理想的經(jīng)皮腎穿刺工作通道應(yīng)當(dāng)與腎臟距離近,盡可能地到達(dá)各組腎盞,最大限度地處理結(jié)石。在本組150例患者中一次性取盡結(jié)石120例,且利用PCNL可重復(fù)手術(shù)的特點(diǎn),多次取石后無結(jié)石殘留。并發(fā)癥相對(duì)少,且處理簡(jiǎn)單,使用M-PCNL對(duì)腎臟的損傷小,有效地保護(hù)了腎功能,符合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的目的,M-PCNL是處理鹿角型腎結(jié)石的有效措施。綜合本組150例的治療情況,我們的體會(huì)是:①術(shù)前要仔細(xì)閱讀X片,尤其是CT片,了解結(jié)石的形態(tài)大小、位置、結(jié)石的密度,分析結(jié)石引起腎積水的類型,結(jié)合KUB+IVP,確立目標(biāo)腎盞,減少并發(fā)癥。②確立建立通道的數(shù)目,結(jié)合結(jié)石的密度,選擇碎石的設(shè)備,提高碎石的效率,縮短手術(shù)時(shí)間和降低殘石率。③X線定位可靠、可重復(fù),CT三維成像非常實(shí)用,且排除并發(fā)惡性腫瘤的可能。④腎內(nèi)感染嚴(yán)重者宜分期手術(shù)。

鹿角型腎結(jié)石的治療仍然是泌尿外科臨床的難題之一。鹿角型腎結(jié)石較大,本組中最長徑均在5cm左右,且大多數(shù)合并有泌尿系的感染,本組并發(fā)癥中,菌血癥達(dá)13例,穿刺液涂片加培養(yǎng)均證實(shí)腎內(nèi)有感染,說明結(jié)石并發(fā)感染的幾率較高。隨著手術(shù)時(shí)間的延長,在高壓灌注泵的作用下,碎石后釋放的細(xì)菌和致熱源進(jìn)入血液,易引起菌血癥等而出現(xiàn)高熱且可反復(fù),術(shù)前常規(guī)使用抗生素、術(shù)中使用常規(guī)劑量激素和術(shù)后短期加強(qiáng)抗感染強(qiáng)度可明顯降低高熱的發(fā)生率。同時(shí)失血量增加,多次手術(shù)者更明顯,本組中最多達(dá)500mL(大出血?dú)w入并發(fā)癥中),平均出血量也在350mL左右,嚴(yán)重者可致失血性貧血而需輸血處理,術(shù)前貧血者難以耐受多次手術(shù)。PCNL雖是在引導(dǎo)下穿刺,但仍屬盲穿,尤其是多次穿刺建立通道時(shí),可損傷大的血管致術(shù)中并發(fā)大出血,本組發(fā)生2例,均為術(shù)中多次定位穿刺所致。同時(shí)延遲性大出血概率亦增加,可能原因是損傷腎內(nèi)血管引起動(dòng)脈瘤所致,雖發(fā)病率低,但較兇險(xiǎn),須在DSA下選擇性栓塞出血?jiǎng)用}。重度腎積水患者腎血管收縮能力下降,減壓后可引起通道持續(xù)性出血,嚴(yán)重者須行腎切除術(shù)。鹿角型腎結(jié)石患者常需Ⅱ期或多次的取石術(shù),延長住院時(shí)間,增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腎內(nèi)收集系統(tǒng)變異并發(fā)結(jié)石處理困難。依據(jù)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療目標(biāo),M-PCNL與開放手術(shù)比較,是否更具有優(yōu)越性,將是我們未來觀察的重點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fernstrom I,Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique[J]. Scand J Urol Nephrol,1976,10:257-259.

[2] 郭應(yīng)祿,潘柏年,薛兆英,等. 經(jīng)皮穿刺腎盂鏡取石術(shù)[J]. 中華外科雜志,1986,24:34-35.

[3] 楊運(yùn)彰,吳開俊,袁堅(jiān),等. 經(jīng)皮穿刺腎造瘺取石術(shù)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,1986,66:279-281.

[4] 余安迪,王邦宏,吳騰斐,等. 經(jīng)皮穿刺腎石取出術(shù)42 例初步報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志,1986,7:67-69.

[5] 李遜,曾國華,袁堅(jiān),等. 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗(yàn))[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,36:124-126.

[6] 李解方,丁平,曹友漢. 經(jīng)皮腎穿刺取石和腎盂腎下盞切開取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2005,10(4):193-194.

[7] 毛普德,王繼忠,曾德朗,等. 鹿角形腎結(jié)石的治療[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2004,9(1):36-37.

[8] Rassweiler JJ,Renner C,Eisenberger F. The management of complex renal stones[J]. BJU International,2000,86:919-928.

(收稿日期:2009-03-30)