曾德改

[摘要] 目的 探討吻合器技術(shù)聯(lián)合全直腸系膜切除(TME)在直腸癌低前切除術(shù)中的應(yīng)用和臨床療效。方法 回顧性分析23例采用直腸全系膜切除、雙吻合器行低位直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 本組23例,術(shù)后無吻合口瘺,無吻合口狹窄。術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)2例,切口感染1 例,術(shù)后尿潴留4例。結(jié)論 在全直腸系膜切除基礎(chǔ)上,利用雙器械吻合技術(shù)行低位直腸癌保肛手術(shù)是保持排便功能,減少并發(fā)癥,減少局部復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌; 保肛手術(shù)

[中圖分類號] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-171-02

直腸癌發(fā)病率在我國有逐年增加的趨勢,好發(fā)部位在直腸中下段,約占70%,以往均采用腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles),影響了患者生存質(zhì)量。由于消化道吻合器的應(yīng)用、全直腸系膜切除原則(TME)的發(fā)展,直腸癌外科治療的目標(biāo)已由單純的追求手術(shù)的徹底性轉(zhuǎn)向根治和改善術(shù)后生活質(zhì)量兼顧兩大目標(biāo)。我科自2006~2008年共為23例低位直腸癌患者行低位前切保肛式,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組23例(以下簡稱保肛組),男17例,女6例,年齡31～73歲。根據(jù)結(jié)腸鏡檢查、病理檢查結(jié)果以及腫瘤下緣距肛門緣距離為6~10cm的標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。Dukes分期:A期1例,B期17例,C期5例。病理分型:高分化腺癌4例,中分化腺癌12例,低分化腺癌2例,黏液腺癌5例。另以同期行Miles手術(shù)的25例患者進(jìn)行對比(以下簡稱Miles組),男15例,女10例。Dukes分期:C1期8例,C2期17例。病理分型:中分化腺癌4例,低分化腺癌13例,腺瘤癌變4例,黏液腺癌4例。

1.2 手術(shù)方法

Miles組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行手術(shù)。保肛組術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)。患者取會陰截石位,作下腹部正中切口,結(jié)扎腫瘤近端腸管后,于瘤體段腸腔內(nèi)注入5-FU 0.5g。先清掃腹腔各站的淋巴結(jié),并在腸系膜下動脈根部離斷血管,游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸,以保證吻合口無張力。以電刀充分游離直腸及其系膜達(dá)肛提肌平面,注意保護(hù)盆腔神經(jīng),距腫瘤遠(yuǎn)端5cm處橫斷直腸系膜,在腫瘤下極3cm處置入直線型閉合器離斷閉合直腸,用食管鉗夾住直腸并切斷。用蒸餾水及5-FU沖洗盆腔,并以鹽水、碘伏沖洗遠(yuǎn)端直腸腔,以彎管吻合器完成乙狀結(jié)腸—直腸吻合。對B、C期患者術(shù)后常規(guī)化療或放療。

2 結(jié)果

保肛組無手術(shù)死亡病例,術(shù)中平均耗時(shí)240min,出血量平均大約150mL。切緣均經(jīng)病理證實(shí)無腫瘤細(xì)胞殘留,無吻合口瘺及吻合口狹窄,切口感染1 例,尿潴留4例,術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)2例,均為Dukes C期。術(shù)后早期大多數(shù)患者排稀便,每日排便次數(shù)3～6次。3個(gè)月后排便基本正常(大便1次/d～2次/d),獲得滿意的控便功能。全部患者獲隨訪,23例均存活。Miles組無手術(shù)死亡病例,術(shù)中平均耗時(shí)290min,出血量平均大約280mL。會陰切口愈合不良4 例,尿潴留9例。隨訪3年生存率63%,術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例,肝4例、肺2例,腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例;同時(shí)合并局部復(fù)發(fā)7例,5例為未分化癌,另2例為黏液細(xì)胞癌。兩組比較見表1。

3 討論

低位直腸癌手術(shù)一直采用Miles術(shù)式,但大多數(shù)青年及部分老年患者難以接受結(jié)腸造瘺,而且影響日常工作和生活。為了改善生活質(zhì)量,己從追求根治的目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)椤案伟┠[,改善生活”的標(biāo)準(zhǔn)。是否可行保肛手術(shù),關(guān)鍵是必須確保手術(shù)徹底切除腫瘤,術(shù)后可以恢復(fù)良好的排便控制功能。

20世紀(jì)80年代Heald提出TME原則(全直腸系膜切除原則),大量學(xué)者對直腸癌遠(yuǎn)端浸潤范圍解剖及臨床病理組織學(xué)的研究證明,直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是向上方擴(kuò)散,只有在較晚期的直腸癌癥患者或惡性程度高的直腸癌癥患者因癌灶壓迫或阻塞淋巴管時(shí)才出現(xiàn)向腫瘤遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移的范圍極少超過2cm[1]。因此TME要求完整的切除直腸系膜,且遠(yuǎn)端直腸系膜切除至少距腫瘤5cm,直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管切除的安全距離是在無牽拉狀態(tài)下切除3cm,即可達(dá)到根治的目的;另外TME強(qiáng)調(diào)銳性分離骶前間隙,保存肛門結(jié)構(gòu)完整的血運(yùn)和神經(jīng)支配,不損傷肛提肌、肛管、內(nèi)外括約肌及齒線上2～3cm直腸,即保留了完整的排便反射區(qū)和控便功能區(qū),TME已成為當(dāng)今直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。吻合器作為一種先進(jìn)的手術(shù)技術(shù),可幫助外科醫(yī)生順利完成以往手法操作難以做到的低位或超低位的結(jié)直腸吻合,為低位直腸癌患者提供更多的保肛機(jī)會,明顯降低術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率,明顯降低性功能和泌尿功能障礙的發(fā)生。TME原則和吻合器技術(shù)的發(fā)展提高,使更多的低位直腸癌患者保肛成功。

保肛組與Miles組對比結(jié)果非常明顯,保肛組的術(shù)中出血比較少,耗時(shí)短,操作簡便,生存率比較高,同時(shí)改善了生活質(zhì)量。

低位直腸癌保留肛門手術(shù)適應(yīng)證是:(1)隆起型乳頭狀或分化較好、惡性程度較低的腺癌。(2)腫瘤<直腸周徑3/4。(3)直腸周圍軟組織無明顯浸潤,活動度要好。(4)腫瘤下界距肛門緣>6cm[2]。(5)對直腸息肉惡變的直腸腫瘤可適當(dāng)放寬保肛手術(shù)指征。

手術(shù)要點(diǎn):(1)必須遵循根治切除原則;(2)應(yīng)盡量作全直腸系膜切除;(3)腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除范圍距腫瘤下緣至少在3cm以上;(5)盡可能保護(hù)好肛門括約肌或肛管齒線以下的皮膚感覺反射功能,達(dá)到正常的排便功能;(6)吻合完成后,應(yīng)立即檢查上下兩個(gè)切除圈是否完整,如有缺損,可在相應(yīng)部位加強(qiáng)縫合。

并發(fā)癥及防治:(1)吻合口瘺和吻合口狹窄:與腸吻合位置高低、TNM 分期、術(shù)前放化療密切相關(guān)。主要原因有:①術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠缺,特別對于腫瘤較大存在梗阻患者,術(shù)后腸腔糞便充盈,導(dǎo)致吻合口張力升高及局部血供障礙;②吻合口血供不良;③骶前引流管引流不通暢,骶前間隙積聚血塊或滲液,導(dǎo)致吻合口長期浸泡引起吻合口感染;④手術(shù)操作及吻合器使用欠熟練。預(yù)防吻合口瘺:充分的術(shù)前準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備是必不可少的,精細(xì)的手術(shù)操作,選擇口徑合適的吻合器,保持吻合處腸管良好血運(yùn),吻合無張力。(2)局部復(fù)發(fā)的預(yù)防:①術(shù)前放療;②術(shù)中要注意無瘤技術(shù);③根治要求:影響復(fù)發(fā)的是腫瘤分期,因此特別是B、C期病人,在無瘤術(shù)同時(shí)應(yīng)做全直腸系膜切除及側(cè)方清掃,盆底吻合口周圍的脂肪和淋巴組織也應(yīng)清除。

在全直腸系膜切除基礎(chǔ)上,利用雙器械吻合技術(shù)行低位直腸癌保肛手術(shù)是保持排便功能,減少并發(fā)癥,減少局部復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量的有效方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 萬遠(yuǎn)廉,潘義牛. 低位直腸的保肛術(shù)式[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2005, 25(3):184-185.

[2] 徐文懷. 直腸癌的診斷與治療進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志,1996,3:166.

(收稿日期:2009-06-11)