于棉榮

IDMPS研究(國(guó)際糖尿病治療實(shí)踐研究)中的2型糖尿病數(shù)據(jù)顯示,66.9%的患者仍單純以口服藥物治療,糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%的達(dá)標(biāo)患者僅有32.7%,表明目前臨床上存在大量以口服藥物治療為主、血糖并不達(dá)標(biāo)的患者。

由于2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,國(guó)際上三項(xiàng)大型臨床研究已經(jīng)給出我們深刻的啟示:ACCORD(控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行動(dòng))研究和ADVANCE(強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸)研究對(duì)病程長(zhǎng)達(dá)8~10年、已經(jīng)具有明確心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖干預(yù),均能將HbA1c水平降至6.5%左右,但是心血管終點(diǎn)事件減少?zèng)]有顯著差異。而UKPDS研究(英國(guó)前瞻性糖尿病研究)對(duì)新診斷糖尿病患者進(jìn)行為期20年的強(qiáng)化降糖,隨訪10年的數(shù)據(jù)顯示,心血管終點(diǎn)事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)都顯著降低。

傳統(tǒng)的糖尿病治療模式

傳統(tǒng)的糖尿病治療模式往往在首次確診時(shí)建議從生活方式干預(yù)開始,而后根據(jù)血糖水平給予口服藥單藥或多藥的聯(lián)合治療,隨著血糖進(jìn)一步惡化,才予胰島素治療。但此時(shí)患者的病程已近10年,由于血糖在早期沒有得到有效控制,很多患者此時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥。因此在這種階梯模式下,每一環(huán)干預(yù)措施都滯后于控制疾病的需求,形成“臨床惰性”,一方面導(dǎo)致患者血糖控制長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo),大血管和微血管風(fēng)險(xiǎn)都大大增加;另一方面胰島B細(xì)胞得不到充分保護(hù),隨著B細(xì)胞的功能減退,血糖控制更加困難。

積極的控制策略

更加積極的糖尿病控制治療策略之一是,患者一旦確診為2型糖尿病即進(jìn)行飲食干預(yù)+口服藥物治療,若血糖仍不達(dá)標(biāo),應(yīng)及時(shí)加用胰島素,使口服藥物治療不理想的患者血糖盡快達(dá)標(biāo)。2008年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)共識(shí)指出,當(dāng)2型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療仍不能達(dá)標(biāo)時(shí),積極加用基礎(chǔ)胰島素療效最佳。2007版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》同樣指明,在口服最大劑量單藥治療后,HbA1c水平仍不達(dá)標(biāo)者即應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療,一般情況下基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥治療失敗后進(jìn)行聯(lián)合治療的首選。

2型糖尿病的基礎(chǔ)胰島素治療

今天我們重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)2型糖尿病的基礎(chǔ)胰島素治療。2型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病,多在35~40歲之后發(fā)病,占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病友體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失,有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過(guò)多,但胰島素的作用效果卻大打折扣,因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對(duì)缺乏?？梢酝ㄟ^(guò)某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那樣進(jìn)行胰島素治療。

2型糖尿病中一部分病人以胰島素抵抗為主,病人多肥胖,因胰島素抵抗,胰島素敏感性下降,血中胰島素增高以補(bǔ)償其胰島素抵抗,但相對(duì)病人的高血糖而言,胰島素分泌仍相對(duì)不足。此類病人早期癥狀不明顯,常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。飲食治療和口服降糖藥多可有效。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主,臨床上需要補(bǔ)充外源性胰島素。

下一期,我們將重點(diǎn)介紹基礎(chǔ)胰島素的類型、作用,目前市面上的胰島素產(chǎn)品及用法用量,僅供讀者朋友參考。