熊光輝　余鳳英

[摘要] 目的:探討內(nèi)堵外灌綜合療法治療復(fù)雜性肛瘺在臨床中的可行性和應(yīng)用價(jià)值。方法:2003年1月～2007年12月5年間對(duì)126例復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行內(nèi)口切除或掛線處理,外口至內(nèi)口前2 cm分段切開(kāi)制造人造外口并進(jìn)行藥物灌洗,觀察瘺管的愈合情況。結(jié)果:一次性治愈率為97.6%,平均愈合時(shí)間17 d。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年,治愈后的病例無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論:內(nèi)堵外灌綜合療法治療復(fù)雜性肛瘺具有治愈率高、療程短、瘢痕小、無(wú)后遺癥等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 肛瘺;手術(shù);臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R657.1+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(b)-166-02

復(fù)雜性肛瘺在肛腸科主要是以手術(shù)為主的治療,而目前治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式有很多種,這些手術(shù)方式存在或多或少的弊端,或造成肛門肛管皮膚缺損,或肛門畸形,或肛門移位、肛門不全失禁,或手術(shù)區(qū)域嚴(yán)重的瘢痕形成。在近5年的時(shí)間里筆者用內(nèi)堵外灌的綜合療法治療復(fù)雜性肛瘺126例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003年1月～2007年12月共收治復(fù)雜性肛瘺126例,入選病例均符合1995年發(fā)布并實(shí)施的復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中,男性94例,女性32例;年齡16～58歲,平均35.2歲;病程6個(gè)月～26年,平均5年。有2個(gè)外口者95例,2個(gè)以上者26例,外盲瘺者5例。高位復(fù)雜性肛瘺86例,低位復(fù)雜性肛瘺40例,其中瘺管繞肛門一周的環(huán)形肛瘺27例。本組病例均有反復(fù)肛周腫痛或發(fā)熱或流膿血史,大部分病例自行破潰或曾在外院行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)治療。

1.2治療方法

手術(shù)當(dāng)天要求患者排凈大小便,備皮。取適宜的手術(shù)體位,常規(guī)消毒鋪巾,行肛周局部麻醉或硬膜外麻醉。通過(guò)指診、肛門鏡檢、亞甲藍(lán)造影配合探針查清內(nèi)口、主管道及支管道的走向數(shù)目和位置關(guān)系等情況。①主管道處理:首先將球頭探針的前段2 cm處折彎約30°,再在10 cm處向反方向折彎約60°,在肛內(nèi)食指引導(dǎo)下,球頭探針從距肛門最遠(yuǎn)處外口探入,在管道轉(zhuǎn)彎處,將探針前端向上頂,可見(jiàn)皮膚隆起,在此隆起處用11號(hào)尖刀向下切開(kāi)皮膚,切口的方向以肛門為中心呈放射狀,切口的長(zhǎng)度以不超過(guò)1.5 cm為宜,抽出探針。再以此切口為切入點(diǎn),用16 cm的彎血鉗插入管道,充分?jǐn)U張,分離其中的隔膜,以利此后的管道引流和灌洗。再次從此切口處用探針探入,用同樣的方法找到下一個(gè)切口,以此類推,直至找到內(nèi)口。最后的切口應(yīng)與內(nèi)口在同一條直線上,并且內(nèi)口距肛緣一般在2 cm左右。在最后的切口至內(nèi)口處切開(kāi)皮膚,然后根據(jù)管道是否繞過(guò)肛管直腸環(huán)決定是否掛線。如果管道繞過(guò)肛管直腸環(huán),則切開(kāi)皮膚后行橡皮筋掛線處理,否則可直接切開(kāi)皮膚及皮下組織讓管道暢開(kāi),有外痔者一并切除,修剪創(chuàng)緣及外口的肉芽組織以利引流及愈合后的美觀,出血明顯可結(jié)扎血管,一般掛線7～10 d脫落,7 d左右檢查掛線是否松弛,若松弛應(yīng)緊線,超過(guò)12 d未脫落可一次切除末端殘留組織。最后用刮匙刮除管道內(nèi)的腐肉,反復(fù)用3%的雙氧水和生理鹽水沖洗管道,然后用凡士林紗條填塞管腔內(nèi)。②支管道處理:支管道在2 cm以內(nèi)可不必再做切口,超出2 cm的應(yīng)在支管道的盲端做一切口,其他處理與主管道處理相同。③環(huán)形肛瘺的處理:環(huán)形肛瘺的管道一般都較淺,很少有繞過(guò)肛管直腸環(huán),但往往有多個(gè)內(nèi)口。應(yīng)仔細(xì)查找內(nèi)口,不可遺漏,找到內(nèi)口后用彎探針作引導(dǎo),從內(nèi)口處向肛緣呈放射狀切開(kāi),暢開(kāi)管道,切口與切口之間的管道處理與主管道處理相同。④術(shù)后處理:便后用1∶5 000濃度的高錳酸鉀溶液坐浴,換藥的處理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在,首先用生理鹽水清洗創(chuàng)面及肛周,在內(nèi)口處的創(chuàng)口用紅油膏棉條換藥。曠置的管道根據(jù)瘺管的情況分別采用生理鹽水、0.1%的雷夫奴爾溶液、0.15%的利福平溶液(臨時(shí)配制)灌洗,灌洗和換藥每天1次,直至創(chuàng)面及管道完全愈合為止。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:瘺管內(nèi)口基本變平,無(wú)明顯壓痛,外口完全閉合,開(kāi)放創(chuàng)面完全修復(fù),無(wú)腫痛、流膿血,半年內(nèi)不復(fù)發(fā)。未愈:瘺管內(nèi)口未閉合或內(nèi)外口未完全閉合,或有腫痛、流膿血需再次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組126例除3例再次手術(shù)外均一次性治愈,此3例因懼怕灌洗的疼痛,致管道灌洗不凈感染外口閉合不全而未愈故再次手術(shù),一次性治愈率為97.6%。治愈時(shí)間12～23 d,平均17 d。此術(shù)式明顯優(yōu)于主管切開(kāi)支管對(duì)口引流術(shù)[2],術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年,無(wú)肛門移位畸形及肛門失禁等后遺癥。

3 討論

3.1 正確找到內(nèi)口,堵住感染源

肛鏡、指診、亞甲藍(lán)試驗(yàn)、探針、碘油造影等方法尋找內(nèi)口,切開(kāi)內(nèi)口及與內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的主管人造外口之間的皮膚及皮下組織,避免對(duì)括約肌斜形切斷,以減少對(duì)括約肌的損傷。徹底清除內(nèi)口周圍感染的肛隱窩及肛腺,合并外痔者一并切除,修整創(chuàng)緣。根據(jù)管道是否繞過(guò)外括約肌深層以上決定掛線,橡皮筋應(yīng)松緊適宜,結(jié)扎后將橡皮筋殘端剪除,避免殘端對(duì)創(chuàng)面的感染和愈合。管道在外括約肌深層前面走行可直接切開(kāi),以加速創(chuàng)面愈合時(shí)間,此創(chuàng)面用紅油膏換藥,紅油膏有提膿祛腐、生肌長(zhǎng)肉的作用。

3.2 將彎管道變成直管道以利引流

馬蹄形肛瘺及2個(gè)以上外口的肛瘺,管道往往成弧形或成折線走向,在轉(zhuǎn)彎或折角處做一個(gè)約1.5 cm的放射狀切口,外口與切口、切口與切口之間成為直線,為清除管道內(nèi)殘留物和灌洗用藥提供了良好條件。

3.3 灌洗用藥加速管道閉合

管道局部用藥灌洗,加強(qiáng)抗菌消炎的效果,使管道在很短的時(shí)間內(nèi)成無(wú)菌狀態(tài),必然加快閉合時(shí)間,如結(jié)核性肛瘺則用利福平溶液灌洗結(jié)合口服抗結(jié)核藥,能收到良好的效果。

3.4 術(shù)后合理使用抗生素

術(shù)后合理使用抗生素亦為手術(shù)后處理的必要措施,當(dāng)創(chuàng)面干燥、無(wú)滲液、無(wú)滲血時(shí)則可停用,一般使用4～10 d。

[參考文獻(xiàn)]

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:123.

[2]吳云益,唐莉.主管切開(kāi)支管對(duì)口引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺60例[J].中國(guó)肛腸病雜志,2005,25(5):26-27.

(收稿日期:2009-02-13)