王建義　劉　陽(yáng)　孫愛軍　劉麗榮

[摘要] 目的:探討克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效。方法:鎖骨骨折分別采用克氏針加鋼絲縱行捆扎、鎖骨鋼板內(nèi)固定、改良克氏針與鋼絲(即克氏針與橫環(huán)形鋼絲)內(nèi)固定三種內(nèi)固定方法治療鎖骨骨折。結(jié)果:克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定全部達(dá)到骨性愈合。結(jié)論:克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折療效肯定,愈合率高,費(fèi)用低廉。

[關(guān)鍵詞] 克氏針;橫環(huán)形鋼絲;內(nèi)固定;鎖骨骨折

[中圖分類號(hào)] R683.41[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(b)-044-02

我院2006年1月~2007年10月對(duì)54例鎖骨骨折分別采用克氏針加鋼絲縱行捆扎、鎖骨鋼板內(nèi)固定、改良克氏針與鋼絲(即克氏針與橫環(huán)形鋼絲)內(nèi)固定三種內(nèi)固定方法治療鎖骨骨折,現(xiàn)總結(jié)分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例患者均為鎖骨中段及中外1/3處骨折,男42例,女,12例,年齡17～56歲,傷后2～3 d入院,均為外傷所致,其中,2例合并股骨干骨折,1例合并尺橈骨骨折,1例合并胸部肋骨骨折,2例合并腹部外傷。骨折4例為橫行骨折,其余均為粉碎性骨折。分組方法是:按54例患者入院先后時(shí)間三種內(nèi)固定方法循環(huán)使用,因鋼板組2例患者經(jīng)濟(jì)困難,故沒有使用鋼板而使用改良克氏針與鋼絲(即克氏針與橫環(huán)形鋼絲)內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

麻醉下,取仰臥位,刀砍型切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,切開骨膜,將斜方肌自鎖骨上緣作骨膜下剝離,并向近側(cè)牽開,以同樣方法將胸大肌及三角肌自鎖骨下緣剝離,顯露骨折端,術(shù)中盡量不要?jiǎng)冸x蝶形骨片上相連的軟組織,將骨折處復(fù)位后,分別應(yīng)用鎖骨鋼板內(nèi)固定、克氏針加鋼絲縱行捆扎蝶形骨片、克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定術(shù),其中,克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定是分別在距骨折兩斷端1~2 cm處的鎖骨上前后打一直徑2.5 mm的孔,在兩孔內(nèi)穿過兩股鋼絲,形成橫環(huán)形,暫不結(jié)扎,骨折處復(fù)位后將克氏針穿過兩骨折段后,結(jié)扎橫環(huán)形鋼絲,如有蝶形骨片術(shù)中固定不牢固,可再用鋼絲縱向捆扎骨折塊于骨折處。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后三角巾懸掛,術(shù)后第2天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈和外旋被動(dòng)活動(dòng),術(shù)后1周做鐘擺式鍛煉,術(shù)后2周加大活動(dòng)量,術(shù)后3周被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉。6周后X線片如有骨痂生長(zhǎng)即可行外展和上舉主動(dòng)功能鍛煉,約8周后肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。

1.4 肩關(guān)節(jié)評(píng)分

采用Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)是一個(gè)簡(jiǎn)單的百分制系統(tǒng),不需要換算。主觀和客觀成分的比例是35/65。其中,疼痛15分,日常活動(dòng)20分,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分,力量測(cè)試25分。

1.5 療效評(píng)定

骨折愈合:骨折線消失,皮質(zhì)完全連續(xù),局部無壓痛及異常活動(dòng);骨折不愈合:骨折線明顯,皮質(zhì)不連續(xù),局部有壓痛及異?；顒?dòng);骨折畸形愈合:骨折端有重疊、旋轉(zhuǎn)成角畸形。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)3組間資料進(jìn)行方差分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后均應(yīng)用3~5 d抗生素,患者均在治療后6周、3、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床評(píng)價(jià),包括肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、X線檢查及并發(fā)癥發(fā)生情況。肩關(guān)節(jié)評(píng)分,鎖骨鋼板內(nèi)固定組為(82.7±16.7)分、改良克氏針與鋼絲組為(80.1±13.2)分,與克氏針加鋼絲縱行捆扎組的(74.3±9.5)分比較,均有顯著性差異(均P<0.05),鎖骨鋼板內(nèi)固定組與改良克氏針與鋼絲組比較,無顯著差異(P>0.05)。

18例克氏針加鋼絲縱行捆扎治療的患者除2例骨折不愈合外均骨性愈合,這2例患者再次予以取髂骨植骨后應(yīng)用克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定后骨性愈合。16例采用鎖骨鋼板內(nèi)固定術(shù),除2例鋼板斷裂外,其余均為骨性愈合。20例患者采用克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定全部達(dá)到骨性愈合。

3 討論

鎖骨骨折是最常見的肩部創(chuàng)傷,鎖骨呈“S”形,骨折后近骨折端由于胸鎖乳突肌的牽拉向后上翹起移位,遠(yuǎn)骨折端被上臂的重量牽拉向前下方移位,鎖骨下肌的痙攣收縮又使兩斷端縮短、重疊[1]。

過去鎖骨骨折常采取“8”字石膏繃帶外固定,復(fù)位容易,但維持固定難,易出現(xiàn)骨折不愈合及畸形愈合,從而影響鎖骨功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。最近一項(xiàng)研究表明鎖骨中段移位骨折非手術(shù)治療骨不愈合率為15.1%,而開放復(fù)位內(nèi)固定骨不愈合率為2.2%[2]。

總結(jié)鎖骨骨折內(nèi)固定的不穩(wěn)定即失敗原因主要包括:①即上面提到的鎖骨的解剖學(xué)因素,其整體形狀不在同一矢狀面,螺旋形的結(jié)構(gòu)在骨折后容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,使單一軸線上的骨折內(nèi)固定物因旋轉(zhuǎn)力和應(yīng)力不均出現(xiàn)移位。②傳統(tǒng)的克氏針缺乏加壓作用。③內(nèi)固定材料選擇不當(dāng),主要是在克氏針的直徑選擇上缺乏生物力學(xué)方面的認(rèn)識(shí),有報(bào)道認(rèn)為直徑為2.0~2.5 cm的臨床效果最好。④骨圓針穿入近骨折段長(zhǎng)度不足。⑤粉碎性骨折術(shù)后髓腔未能對(duì)骨圓針形成擠壓導(dǎo)致退針。⑥肩關(guān)節(jié)過早活動(dòng)等。

而對(duì)于內(nèi)固定來講,并不需要強(qiáng)度很大或剛度最高的內(nèi)固定物,內(nèi)固定不能永久地替代折斷的骨骼,而是通過骨折復(fù)位及固定重建解剖關(guān)系,來作為臨時(shí)的支撐。S形鋼板及重建鋼板所達(dá)到的絕對(duì)的穩(wěn)定性雖然可以在很大程度上消除骨折端的應(yīng)變,產(chǎn)生無可見骨痂生成的直接愈合。但是直接愈合只是現(xiàn)有生物力學(xué)條件下的一種結(jié)果,并不是目的。對(duì)于并發(fā)癥來講,骨的生物學(xué)或血運(yùn)的破壞遠(yuǎn)較一些力學(xué)因素對(duì)骨折的愈合影響嚴(yán)重。并很可能導(dǎo)致不愈合或者延遲愈合。而且彈性固定可以刺激骨痂形成而加速骨折的愈合[3-4],AO強(qiáng)調(diào)在骨折的治療過程中不僅考慮內(nèi)固定的優(yōu)劣,還要使用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位方法以保護(hù)軟組織及骨的血供,更把骨折的處理作為一個(gè)整體進(jìn)行全面考慮。強(qiáng)調(diào)全身及患部的早期和安全的活動(dòng)訓(xùn)練,綜上就是本組選擇克氏針的原因。但是還應(yīng)當(dāng)注意到髓內(nèi)針技術(shù)雖然可以較好地對(duì)抗與骨干長(zhǎng)軸垂直的彎曲動(dòng)量和剪切應(yīng)力,但對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用較差。并且不能防止軸向的短縮移位。當(dāng)骨折間隙較大時(shí),通過刺激骨痂形成而橋接骨折的能力是有限和不足的[5]。所以需要通過鋼絲與扭轉(zhuǎn)應(yīng)力方向相反的局部加壓作用來彌補(bǔ)克氏針的不足。

筆者認(rèn)為由于患者術(shù)后2~3個(gè)月,肩部的疼痛已經(jīng)非常輕微,肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)增多,會(huì)使縱形捆扎在蝶形骨片處的鋼絲發(fā)生移位,一旦鋼絲滑入骨折間隙內(nèi),會(huì)發(fā)生骨折處不愈合,這是克氏針加鋼絲捆扎治療鎖骨骨折失敗的主要原因,并且縱形捆扎無法對(duì)抗鎖骨骨折處的橫向分離移位。長(zhǎng)期反復(fù)的上肢活動(dòng)會(huì)在鎖骨骨折處發(fā)生前后上下的剪力,在骨折處未達(dá)到骨性愈合前,尤其農(nóng)村體力勞動(dòng)者會(huì)發(fā)生鎖骨鋼板內(nèi)固定物的斷裂。而克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定中,克氏針會(huì)對(duì)抗前、后、上、下方向的應(yīng)力,橫形鋼絲可對(duì)抗內(nèi)外分離移位的應(yīng)力,并且環(huán)形鋼絲會(huì)在骨折兩斷端產(chǎn)生壓應(yīng)力[6],使骨折端接觸更加緊密,不會(huì)產(chǎn)生克氏針加鋼絲捆扎內(nèi)固定中的內(nèi)外分離移位,鋼絲也不會(huì)因上肢的活動(dòng)滑移到骨折間隙中,所以會(huì)使骨折愈合率高。

肩關(guān)節(jié)評(píng)分,鎖骨鋼板內(nèi)固定組為(82.7±16.7)分,改良克氏針與鋼絲組為(80.1±13.2)分,與克氏針加鋼絲縱行捆扎組的(74.3±9.5)分比較,有顯著性差異(P<0.05),鎖骨鋼板內(nèi)固定組與改良克氏針與鋼絲組比較,無顯著性差異(P>0.05)。其原因在于鎖骨鋼板內(nèi)固定、改良克氏針與鋼絲組肩關(guān)節(jié)功能鍛煉開始早且力量相對(duì)較大。兩組均無神經(jīng)血管并發(fā)癥?？耸厢樇愉摻z縱行捆扎組骨不愈合率及畸形愈合明顯比手術(shù)治療組要高。過去認(rèn)為鎖骨功能不重要,鎖骨骨折畸形愈合僅僅是X線及外形表現(xiàn)而已,忽略鎖骨畸形愈合所導(dǎo)致結(jié)果。

Nowak等[7]對(duì)218例成年人鎖骨骨折留有的后遺癥進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)有46%由鎖骨畸形愈合而引起。癥狀典型的表現(xiàn)為鎖骨遠(yuǎn)骨折段向下、短縮移位或成角畸形,肩關(guān)節(jié)周圍有疼痛、萎縮,上肢上舉及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Mckee等[8]證明對(duì)鎖骨畸形愈合行截骨矯形鋼板固定,可明顯改善上肢的癥狀。

克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折費(fèi)用低,減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),在基層醫(yī)院會(huì)有很好的應(yīng)用前景。

綜上所述,本文認(rèn)為克氏針與橫環(huán)形鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折療效肯定,愈合率高,費(fèi)用低廉,值得推廣。

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(收稿日期:2009-02-19)