郭興仁　周勇　丁允知

[摘 要] 目的：比較不同復位內固定順序對三踝骨折患者預后及治療安全性的影響礎。方法：以我院2003年2月～2016年2月收治的67例三踝骨折患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者復位內固定順序，將按外-后-內踝順序治療的患者納入A組（n=28），將按后-外-內踝順序治療的患者納入B組（n=21），將按內-后-外踝順序治療的患者納入C組（n=18），比較三組患者臨床資料、治療情況及恢復情況，探討不同復位內固定順序的優(yōu)缺點。結果：A組手術時間、術中出血量低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；各組患者術后均未見皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。與術前比較，各組患者術后6個月踝關節(jié)活動度、Baird踝關節(jié)功能評分均上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后6個月，A組、B組、C組臨床優(yōu)良率分別為96.43%、90.47%、94.44%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：三種復位內固定順序可取得相近的三踝骨折治療效果，以外-后-內踝順序治療能夠在一定程度上縮短手術時間、降低術中出血量，可作為臨床首選術式。

[關鍵詞] 三踝骨折；復位；內固定；順序；選擇；踝關節(jié)功能評分

中圖分類號：R683 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-069-03

DOI：10.11876/mimt201606026

三踝骨折是指內踝、后踝、外踝同時發(fā)生的骨折傷，患者常伴有內、外側副韌帶及下脛腓韌帶損傷，踝關節(jié)穩(wěn)定性受到嚴重影響，處理不當可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)失穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥[1]。切開復位內固定是臨床治療三踝骨折的首選術式，通過嚴格的解剖對位與堅強內固定，患者可獲得早期肢體功能鍛煉機會，關節(jié)功能與生活質量恢復效果肯定[2]。目前常用的復位內固定順序包括外-后-內踝與后-外-內踝，亦有學者采取內-后-外踝順序實施治療，但臨床關于三種順序的選擇尚存在爭議[3]。為尋求最為合理的的復位內固定順序，本研究選取67例三踝骨折患者進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取標準：1）有明確的外傷史，符合三踝骨折臨床診斷標準[4]；2）單側閉合性骨折且伴有移位，接受切開復位內固定治療；（3）骨折至手術時間≤7 d。排除標準：1）合并陳舊性骨折或病理性骨折；2）合并復合性骨折或代謝性骨??；3）骨折斷端嚴重粉碎，復位維穩(wěn)困難；4）隨訪時間<6個月。2003年2月—2016年2月符合標準的三踝骨折患者共67例，按照患者復位內固定順序，將按外-后-內踝順序治療的患者納入A組（n=28），將按后-外-內踝順序治療的患者納入B組（n=21），將按內-后-外踝順序治療的患者納入C組（n=18）。三組患者一般臨床資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法及評價指標

三組患者均接受切開復位內固定治療，具體手術步驟參照文獻[5-6]。

對三組患者治療情況及恢復情況進行比較，其中治療情況包括手術時間、術中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，恢復情況包括臨床愈合時間及踝關節(jié)活動度、Baird踝關節(jié)功能評分變化，臨床愈合時間判斷標準[7]：骨折局部無壓痛、縱向叩擊痛，局部未見異常活動，X線示骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過，患肢無需外固定可連續(xù)平地行走3 min或30 m，連續(xù)觀察2周骨折處未見變形（觀察首日即可判定為臨床愈合）；療效評價標準[8]：優(yōu)：Baird評分>95分，患側踝關節(jié)無腫脹、疼痛，步態(tài)正常，活動不受限；良：Baird評分91～95分，患側踝關節(jié)輕度腫脹、疼痛，步態(tài)正常，活動度約為健側的75%；可：Baird評分80～90分，患側踝關節(jié)活動時疼痛且需服用藥物，步態(tài)正常，活動度約為健側的50%；差：Baird評分<80分，患側踝關節(jié)存在明顯腫脹與靜息痛，跛行，活動度不及健側的50%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析

臨床數(shù)據錄入SPSS18.0進行分析，關節(jié)功能評分等以（x±s）表示，t檢驗或校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

A組手術時間、術中出血量低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），三組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。各組患者術后均未見皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 恢復情況

與術前比較，各組患者術后6個月踝關節(jié)活動度、Baird踝關節(jié)功能評分均上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），患者臨床愈合時間及同時期踝關節(jié)活動度、Baird踝關節(jié)功能評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。術后6個月，A組、B組、C組臨床優(yōu)良率分別為94.74%、92.68%、94.44%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

作為人體負重量最大的屈戌關節(jié)，踝關節(jié)具有復雜的解剖結構及生物力學機制，故不僅是骨折好發(fā)部位，且骨折嚴重程度往往較為嚴重并伴有周圍軟組織損傷，故三踝骨折患者踝關節(jié)失穩(wěn)明顯且易后期易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥[9]。因此，保證骨折斷端的解剖復位與踝穴間隙正常寬度的恢復對于恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性、改善患者踝關節(jié)功能至關重要。切開復位內固定時，該部位失血、受壓、牽拉等狀態(tài)必然會對其他部位的穩(wěn)定性、血液流變學造成影響，并造成后續(xù)治療難度上升[10-12]。因此，三踝骨折復位內固定順序的選擇一直是臨床研究的熱點問題。

本研究就外-后-內踝、后-外-內踝、內-后-外踝三種順序治療三踝骨折的臨床療效與安全性進行了對比，結果表明，三種順序均可有效改善患者踝關節(jié)活動度、踝關節(jié)功能評分，且臨床愈合時間相仿、臨床優(yōu)良率接近，說明三種順序的臨床療效存在一致性。Nakajima等[13]認為優(yōu)先處理外踝的較大優(yōu)勢，本研究亦證實采用外-后-內踝順序實施復位內固定能夠縮短手術時間、降低術中出血量。因為外踝是維持踝關節(jié)完整性與穩(wěn)定性的主導結構，優(yōu)先重建外側柱能夠使踝關節(jié)穩(wěn)定度得到良好保證，為后續(xù)手術操作的便利性奠定良好基礎，同時可降低踝關節(jié)不穩(wěn)造成的手術創(chuàng)傷，從而減少術中出血量[14-15]；首先復位并固定外踝能夠及時恢復骨折造成的肢體短縮，對于踝穴正常寬度、距骨穩(wěn)定性的改善具有重要意義，與此同時，外踝重建的完成能夠為后踝、內踝的準確復位提供標尺，進一步保證后續(xù)復位固定的精確性[16]。此外，Zhang等[17]指出，外踝骨折后外旋應力造成的脛腓后韌帶牽拉是導致韌帶損傷、后踝骨折的主要原因，故后踝骨折塊的發(fā)生時間往往晚于外踝移位，因此，優(yōu)先固定外踝骨折能夠及時松解脛腓后韌帶，促進后踝骨折塊回位，保證后續(xù)復位固定效果。

與外-后-內踝復位固定順序相比，后-外-內踝方案將最難復位固定的后踝優(yōu)先處理，此時后踝骨折塊的復位固定操作可在較為寬松的條件下完成，故亦可保證治療質量，但由于此時下脛腓后韌帶未得到有效處理，其牽拉作用可能影響手術進程，造成手術時間、術中出血量增加；而內-后-外踝方案中內踝的優(yōu)先固定可造成踝穴緊張、顯露困難并伴有距骨持續(xù)向后外側脫位，使手術難度顯著增加[18]。鑒于上述兩種復位內固定順序存在的弊端，以外-后-內踝順序實施治療方為最為理想的術式選擇。

參 考 文 獻

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