李曉雅　胡　睿

在8月13日召開的“全國社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議”上，由全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市小組提交的常規(guī)監(jiān)測報(bào)告顯示，目前，全國從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員總數(shù)達(dá)到46.2萬人，比2年前，足足增加了20萬!但令人遺憾的是，46.2萬人中真正注冊全科醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)者僅有6321人，其中還包括部分地區(qū)初級或非全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的中高級技術(shù)資格人員。

全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市小組組長張振中表示，近兩年，社區(qū)衛(wèi)生工作人員不斷拓展服務(wù)功能，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識、居民的認(rèn)同感，門診量也有明顯增加，有的地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門量已經(jīng)達(dá)到地區(qū)總門量的40％。然而常規(guī)監(jiān)測顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量不足、業(yè)務(wù)水平不夠高、服務(wù)能力差依然是下一階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要障礙。

衛(wèi)生部部長陳竺在會(huì)上要求，要盡快遴選并著力培養(yǎng)一批全科醫(yī)師骨干，作為社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的核心師資，培育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為全科醫(yī)師培訓(xùn)基地。我們將通過10年的時(shí)間讓社區(qū)醫(yī)療的陣地變強(qiáng)大，扭轉(zhuǎn)“倒三角形”的就醫(yī)格局，讓社區(qū)醫(yī)療成為醫(yī)務(wù)人員的首選崗位。

是什么阻擋了醫(yī)學(xué)人才邁入社區(qū)醫(yī)療?全科醫(yī)師的發(fā)展存在那些困境?全科醫(yī)師在未來的發(fā)展中將扮演什么樣的角色?本文試圖為這些問題找到答案。

現(xiàn)狀

待遇水平偏低

社區(qū)全科醫(yī)師隊(duì)伍，乃至整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍目前還存在不穩(wěn)定問題，社區(qū)很難吸引高級人才加入的主要問題是全科醫(yī)師待遇偏低。這是記者采訪過程中，大部分全科醫(yī)師及專家所傳達(dá)的信息。

由復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生戰(zhàn)略發(fā)展研究中心等機(jī)構(gòu)共同開展的“我國公立醫(yī)院職工收入分配制度研究”顯示，醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值定位過低等，是導(dǎo)致基層醫(yī)師隊(duì)伍人心思動(dòng)的主要原因。中國統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)更給出了具體的行業(yè)之間工資數(shù)字增長情況比較(見下表)。

首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授崔樹起表示，“醫(yī)務(wù)工作是高投入、高難度、高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，但許多地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的收入?yún)s低于當(dāng)?shù)氐钠骄べY水平，這是及其不合理的現(xiàn)象?！?/p>

“由于基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇低，難以吸引到優(yōu)秀人才，而現(xiàn)有的基層醫(yī)務(wù)人員因無力承擔(dān)進(jìn)修、參會(huì)等費(fèi)用，得不到進(jìn)一步的提升，造成惡性循環(huán)。”北京市朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心莊寧告訴記者，“現(xiàn)階段，全科醫(yī)師學(xué)習(xí)的方式有很多種，如網(wǎng)絡(luò)課程、面授課程等形式都可以提升自身的業(yè)務(wù)水平，但由于收入較低，很難支撐學(xué)習(xí)經(jīng)費(fèi)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的經(jīng)費(fèi)供所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，在一定程度上影響了全科醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)的提升。”

技術(shù)水平提高慢

中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院馬春花介紹，去年6月，她所在的學(xué)院一項(xiàng)關(guān)于基層醫(yī)務(wù)人員薪水的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引不到醫(yī)學(xué)人才的原因除了過低的薪水外，醫(yī)學(xué)生考慮更多的是工作前景是否遠(yuǎn)大。

北京市新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心李杰說，對于一名新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生來說，過多考慮的不是薪水問題，而是自己未來的發(fā)展。希望能夠在年輕的時(shí)候積累更多的工作經(jīng)驗(yàn)，無論學(xué)歷還是能力都有所提高。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非完全無法吸引人才。作為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的北京市月壇醫(yī)院，每年希望能在這里工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不在少數(shù)。當(dāng)問及為什么選擇此處作為工作地點(diǎn)時(shí)，報(bào)名應(yīng)聘的醫(yī)學(xué)生回答到，因?yàn)檫@個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心的杜雪平主任可以帶研究生，這所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也與美國威斯康辛大學(xué)建立了密切的合作關(guān)系，他們在這里工作有很好的發(fā)展前景，所以他們愿意在這里工作，并不計(jì)較薪水的多少。記者也采訪了新派到北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，他們的待遇并不及新分到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員待遇，但他們更多的是看好協(xié)和的師資力量。

“其實(shí)，作為80后的醫(yī)學(xué)生，他們更看重的不是現(xiàn)階段薪水的多少，而是單位是否能提供一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍。社區(qū)醫(yī)療如果有很好的學(xué)術(shù)氛圍，這比增加薪水更能吸引人才，也更有利于基層醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍建設(shè)。”馬春花說。

工作內(nèi)容鑲雜

從現(xiàn)狀來看，我國的全科醫(yī)師隊(duì)伍數(shù)量明顯不足。我國有近6億的城鎮(zhèn)人口數(shù)，按每5000名居民配備1名全科醫(yī)師的低限標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，至少需要12萬名全科醫(yī)師，但目前已通過人事部和衛(wèi)生部資格考試的全科主治醫(yī)師僅有9826人，且多集中在東部地區(qū)的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。人手的不足造成全科醫(yī)師身兼醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工多職，一人當(dāng)多人用，工作內(nèi)容繁雜混亂。

莊寧指出，國家賦予社區(qū)醫(yī)療“六位一體”的工作職能，防保、建檔、疾病普查等工作，使得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量于原來相比增加了數(shù)倍，但人員的增長卻并未跟上這個(gè)速度。按照政府低限標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。他所在的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺編100余人。因此，很多社區(qū)醫(yī)務(wù)人員根本沒有時(shí)間和精力去撰寫論文和系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

“而且晉升中級職稱要求醫(yī)務(wù)人員必須在核心期刊發(fā)表兩篇以上論文，并對外語的要求很高，這對于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員來說原本就是非常困難的事，需要付出極大的精力。但工作過于雜亂，使得我們在這方面可利用的時(shí)間少了，不僅技能得不到提高，也不利于自身的發(fā)展?！鼻f寧說。

“一方面是社區(qū)缺乏高品質(zhì)、高水準(zhǔn)的全科醫(yī)學(xué)人才，希望能有更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生走到基層：而另一方面是現(xiàn)有的全科醫(yī)師隊(duì)伍水平發(fā)展受限，這對穩(wěn)定人才隊(duì)伍都是不利的?！贝迾淦鸾淌诒硎尽?/p>

社會(huì)認(rèn)可度低

一個(gè)典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)是這樣顯示的，每1000人中約有800人自述有癥狀，217人會(huì)去找醫(yī)生診斷，其中113人會(huì)去基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，21人去門診看病，13人就診于急診室，8人住院治療，不到1人會(huì)到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院。

這與世界衛(wèi)生組織關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)體系的金字塔圖形(見圖1)是一致的。在西方國家，人們在病情較輕、病癥不是十分緊急的情況下，均選擇在社區(qū)看?。喝绻∏閲?yán)重，則會(huì)由社區(qū)醫(yī)師推薦到?？崎T診看病。但在我國，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，即使是在北京、上海等大城市，患者生病后首選社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的僅占30％左右，大多數(shù)患者選擇去大醫(yī)院看病。因此，我國的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)呈倒金字塔結(jié)構(gòu)。

“這是因?yàn)槲覈鴮θ漆t(yī)師的社會(huì)認(rèn)可度不高導(dǎo)致的，”中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員張愈表示。我國居民多認(rèn)為，全科醫(yī)師技術(shù)水平低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施不到位，而大醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)術(shù)商、服務(wù)好，因此多選擇在大醫(yī)院首診，從而造成看病難。

張愈談到，國家曾制定“非全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的主治、副主任及主任醫(yī)師經(jīng)過有針對性的全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，并由衛(wèi)生、中醫(yī)藥、人事部門認(rèn)定后，可轉(zhuǎn)為相應(yīng)資格的全科醫(yī)師”的政策，但調(diào)查結(jié)果顯示，目前全國各省市、地區(qū)由非全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的中、高級醫(yī)師轉(zhuǎn)為相應(yīng)資格的全科醫(yī)師人數(shù)是0。訪談中絕大多數(shù)臨