陸宗良

本文通過2，例有代表性的血脂異常典型病例的臨床處理，來引導(dǎo)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中合理使用調(diào)脂藥。首先需說明的是，凡是血脂異常患者，不管是否服用調(diào)脂藥，都必須進(jìn)行非藥物治療，也就是要改善生活方式及調(diào)整飲食習(xí)慣。

例1調(diào)脂藥的選擇

病史摘要患者，男，62歲，近1年來騎車上下班時胸痛，尤其是在上坡及頂風(fēng)行駛時，常被迫停止前進(jìn)，稍息好轉(zhuǎn)，平時ECG正常，活動平板運(yùn)動試驗(yàn)ECG陽性(+)，為進(jìn)行冠造+PCI而住院?；颊哐獕赫?，血糖、肝腎功能均正常，無煙酒嗜好。

入院查體心、肺、肝、脾未見陽性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查Tc 10.1mmol/L(390.6mg/d1)，TG 2.6 mmol/L(230.1 mg/d1)，HDL－C 1.0 mmol/L(38.7 mg/d1)，LDL－C7.1 mol/L(274.6 mg/d1)，ALT、CK、BUN、Cr均正常。

分析該例診斷為冠心病(cHD)、勞力性心絞痛、混合型血脂異常。盡管是穩(wěn)定型心絞痛患者，但因血脂重度異常，仍應(yīng)盡快進(jìn)行積極降脂治療?；颊週DL－C為274，6mg/dl，所以應(yīng)該以降低LDL－C為主。首選藥物為他汀類，應(yīng)該用較強(qiáng)的力度，較大劑量。

該例除作相應(yīng)的有關(guān)GIID診治的臨床處理外。還涉及到調(diào)脂藥物的選擇。臨床醫(yī)生必須明確：①高膽固醇血癥的患者首選他汀類藥物，現(xiàn)代中藥血脂康屬他汀類藥物。②LUL－C己達(dá)標(biāo)的高甘油三酯血癥，首選貝特類或煙酸類藥物：③低HDL－C血癥患者，主要治療為改善生活方式。藥物治療尚待研究。④混合型血脂異常的治療：如果以Tc升高為主，首選他汀類藥物，如果TG>500 mg/d1，首選貝特類或煙酸類藥物治療，因?yàn)榇藭r主要考慮因素為急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，降低TG為主要治療目標(biāo)，如果TG<500 mg/dl，LDL－C未達(dá)標(biāo)，仍應(yīng)將LDL—c達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，LDL－C已達(dá)標(biāo)時，則非HDL－C作為次要目標(biāo)。例2 ALT或GK輕度升高能否服調(diào)脂藥

病史摘要患者，男，48歲，1年前診斷為CHD，6個月前AMI(下壁及正后壁)。有糖尿病，血壓正常，近來胸痛頻發(fā)，冠狀動脈造影揭示，冠脈三支病變，都為>90％狹窄，狹窄呈彌漫性，遠(yuǎn)端血管狹小，并經(jīng)討論，不宜行PCI及CABG術(shù)。無活動性肝炎，有脂肪肝。

實(shí)驗(yàn)室檢查Tc 10，3 mmol/L(400mg/d1)，TG 5.1mmol/L(450 mg/d1)，HDL－C 0.7 mmol/L(27.1 mg/d1)，LDL－C7.3mmol/L(282.5mg/d1)(直接測定)，血糖11，8retool/L，ALT79U/L，CK250U幾。

分析本例患者為極高危(CHD合并糖尿病)，不宜行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PcI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)(cABG)，應(yīng)在控制血糖的同時強(qiáng)化調(diào)脂：首要目標(biāo)是降TC、LDL—c。本例ALT為79 u/L，但無活動性肝炎，有脂肪肝，可以用調(diào)脂藥物如血脂康膠囊。首先常規(guī)劑量服用調(diào)脂藥物4周，復(fù)查Tc、TG、HDL－C的同時測ALT、cK。若ALT稍增高，但是仍<120 u/L，cK仍<1000U/L則可以繼續(xù)用調(diào)脂藥，若復(fù)查ALT<79U/L，CK仍<250 U/L可考慮加大調(diào)脂藥的劑量：本例若能完成PCI或CABG，仍須強(qiáng)化調(diào)脂。

關(guān)于CK 250 U/L，應(yīng)除外健美運(yùn)動、肌肉活動量過大等其他因素，及應(yīng)注意有無肌無力或肌痛等情況。只要CK<1 000 u/L，對這種極高危病人還是可以用他汀類等調(diào)脂藥。但應(yīng)從較小劑量開始，在治療過程中，應(yīng)定期詢問有無肌肉無力及肌痛等癥狀，同時定期檢測ALT(sGPT)、CK(CPK)、BUN、Cr等安全指標(biāo)，當(dāng)有明顯肌肉癥狀或cK高于正常上限5倍、ALT高于正常上限3倍，或BUN、cr明顯異常時，應(yīng)及時減低劑量或停藥，并追蹤觀察，直到這些情況回到正常。

注：《血脂康膠囊臨床應(yīng)用中國專家共識》推薦臨床使用血脂康膠囊的適應(yīng)證及使用方法如下。

·用于輕、中度膽固醇升高患者。

·治療以膽固醇升高為主的混合性血脂異常。

·用于TG輕度升高及高密度脂蛋白降低的患者。

·用于冠心病的二級預(yù)防，也可用于血脂水平邊緣升高或不高的冠心病患者。

·用于高?；颊叩恼{(diào)脂治療，治療糖尿病、高血壓、代謝綜合征及老年人群的血脂異常。

·試用于其他他汀類藥物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂異常患者。

·使用方法：血脂康膠囊常規(guī)推薦劑量為2粒/次(600 mg)，2次/日，飯后服用：對于血脂水平達(dá)標(biāo)的患者，維持劑量可為2粒/次(600 mg)，晚飯后服用；堅(jiān)持長期服用，如無特殊理由不應(yīng)停藥。