謝廣靜　沈　思　吳明貴

[關(guān)鍵詞]盆腔器官脫垂;全盆底重建術(shù);網(wǎng)片

文章編號:1003-1383(2009)04-0394-02

中圖分類號:R 713

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.006

2008年10月我院泌尿外科收治1例盆腔多器官完全脫垂患者,并成功實(shí)施全盆底重建術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

病例介紹

1.一般資料 患者,女,44歲,因“發(fā)現(xiàn)會陰腫物脫出13年”入院。既往史:孕5產(chǎn)4,均自然生產(chǎn),自然流產(chǎn)1胎,第2胎有難產(chǎn)史;1989年妊娠生產(chǎn)后出現(xiàn)“子宮脫垂”,于1993年因“子宮脫垂”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“子宮切除術(shù)”。體格檢查:一般情況良好,中等體型。外陰外見一大小約20 cm×20 cm×20 cm類圓形腫物,外被包膜呈黏膜樣,有皺褶,質(zhì)軟,無明顯壓痛,透光試驗(yàn)陰性;尿道外口位置正常,未見正常位置陰道結(jié)構(gòu);肛門位置正常,肛診直腸壁光滑、未捫及腫物;導(dǎo)尿后腫物縮小不明顯。輔助檢查:尿:WBC(+)、鏡檢WBC(+)、OB(+++)、鏡檢RBC(++);血常規(guī)、肝腎功能等正常;腹平片+靜脈腎盂造影示:雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管顯示未見異常,膀胱未見明確顯示;盆腔磁共振示:膀胱、小腸脫垂;鋇劑灌腸+膀胱造影示:膀胱脫垂、直腸位置基本正常。見圖1～圖3。

2.手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉,患者取截石位,臀部稍墊高。取下腹部正中切口,長約20 cm,切開各層組織,進(jìn)入腹腔,探查盆腔未見正常膀胱、子宮,盆底缺陷呈一巨大疝狀,腹腔內(nèi)小腸、大網(wǎng)膜等臟器由此脫垂。將外陰外脫垂腫物完全還納入腹腔,原腫物“外被包膜”即為陰道,原腫物內(nèi)容物中見大網(wǎng)膜組織與“疝囊”底部粘連,將粘連組織分離。在膀胱頂部中線切開盆腔腹膜返折,在膀胱周圍脂肪間隙游離膀胱頂部、底部、膀胱兩側(cè)及膀胱陰道間隙。分出陰道穹窿部,兩側(cè)達(dá)盆底肌肉,然后在陰道直腸間隙游離。取1張15 cm×15 cm規(guī)格的Gynemesh聚丙烯網(wǎng)片剪出一帶平行雙臂的“蜻蜓”形部分填補(bǔ)在膀胱陰道間隙用于前腔的修補(bǔ),兩側(cè)端各與同側(cè)恥骨梳韌帶縫合固定,同時將膀胱角部懸吊于腹直肌后鞘上,從而使膀胱復(fù)位并相對穩(wěn)定在網(wǎng)片及盆底筋膜支持上。剩余的網(wǎng)片填補(bǔ)于陰道直腸間隙,再將兩塊網(wǎng)片縫合對接呈橋狀跨越陰道穹窿,達(dá)到與行中、后腔的重建。折疊縫合盆底腹膜,并完全覆蓋網(wǎng)片。沖洗盆腔,留置腹腔引流管、恥骨后引流管及留置尿管,分層縫合腹壁切口。

3.術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素,術(shù)后2周拔除尿管排尿通暢,無尿失禁,B超測定殘余尿20 ml。3個月后隨訪排尿通暢,最大尿流率達(dá)21.5 ml/s,殘余尿量20ml,無尿失禁、感染、網(wǎng)片侵蝕、脫垂復(fù)發(fā)。見圖4。

圖1:盆腔器官完全脫垂于體外正面觀 圖2:磁共振示膀胱、小腸脫垂

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圖3:膀胱造影+鋇劑灌腸示膀胱完全 圖4:術(shù)后3月脫垂于體外的直腸の拊僂汛夠蚺虺

討論

女性盆底障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD),又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛,為中老年女性常見病,發(fā)病率約為4%,表現(xiàn)為子宮脫垂等盆腔器官膨出(Pelvic Organ Prolapse,POP)和壓力性尿失禁(Stress Urinary incontinence,SUI)等疾病,有關(guān)該疾病的診治形成了一門新興學(xué)科——婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科[1]。

盆腔器官膨出(POP)多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女,發(fā)病率隨年齡增長而升高,對廣大老年婦女的生活質(zhì)量造成了很大威脅[2]。POP臨床上主要包括陰道前壁(膀胱、尿道、陰道旁)、陰道頂端(子宮、穹窿)、陰道后壁(直腸、小腸)膨出等多分為種形式。但像本例嚴(yán)重的膀胱、尿道、陰道穹窿、小腸及大網(wǎng)膜多器官完全脫垂于體外,查閱文獻(xiàn)罕見報(bào)道。目前國際一般采用POP睶定量評價系統(tǒng)(pelvic organ prolapse quantitive examination) 對盆腔器官膨出進(jìn)行量化,I級:脫垂最低部位在處女膜上>1 cm;Ⅱ級:脫垂最低部在處女膜上、下1 cm之間;Ⅲ級:脫垂最低部在處女膜下1 cm之外;Ⅳ級:全陰道脫出[3]。

POP治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。通常POP睶分級Ⅰ、Ⅱ級或雖高于Ⅱ級但并無癥狀的患者應(yīng)采取非手術(shù)治療,包括行為治療、物理治療和藥物治療,如:避免過多負(fù)重、盆底肌鍛煉、生物反饋與功能性電刺激、中醫(yī)中藥治療等。盆底重建手術(shù)是POP最有效的治療方法,尤其是POP睶分級Ⅲ、Ⅳ級并伴有臨床癥狀的患者。手術(shù)目的是緩解癥狀,盡可能使患者在解剖和功能上恢復(fù)正常。傳統(tǒng)的手術(shù)方式如陰式子宮切除術(shù)、陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)等多是將薄弱的組織反復(fù)加固,并不能真正提高對抗腹壓的強(qiáng)度,沒有解決根本問題,因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4,5]。近年來,隨著各種網(wǎng)片材料的出現(xiàn)和對盆底整體理論的深入認(rèn)識,盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)有了較大的進(jìn)步,更加強(qiáng)調(diào)以修復(fù)各處缺陷為主要原則的特異點(diǎn)修補(bǔ)術(shù)及以恢復(fù)結(jié)構(gòu)與功能為目的的重建手術(shù)。目前手術(shù)治療的術(shù)式較多,按手術(shù)路徑可分為經(jīng)陰道、經(jīng)腹和腹腔鏡手術(shù)3種。按重建部位又可分為前、中和后盆腔3部分。網(wǎng)片用于置入膀胱陰道筋膜、骶骨前韌帶陰道穹窿間隙、直腸陰道筋膜以無張力修補(bǔ)重建前、中、后盆腔,達(dá)到治療膀胱、陰道穹窿脫垂和腸膨出等,文獻(xiàn)報(bào)道取得良好效果[6,7]。本例患者盆腔多器官完全脫垂,采用經(jīng)腹途徑并于盆腔前中后三部分均置入網(wǎng)片行全盆底無張力修復(fù),經(jīng)隨訪3個月療效滿意。

綜上所述,應(yīng)用Gynemesh聚丙烯網(wǎng)片經(jīng)腹行全盆底重建術(shù)治療嚴(yán)重盆腔器官脫垂,方法可行,安全可靠,近期療效滿意,遠(yuǎn)期療效尚有待觀察

參考文獻(xiàn)

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[7]李懷芳,童曉文.聚丙烯網(wǎng)片在女性全盆底功能重建中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(8):602-604.

(收稿日期:2009-06-05 編輯:潘明志)