秦壁松 陳水連 柯寶毅

關(guān)鍵詞:頸椎;外傷;內(nèi)固定

中圖分類號(hào): R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0902-02

外傷性下頸椎不穩(wěn)主要是指各種暴力致C^3~7節(jié)段骨折和(或)脫位、韌帶損傷、頸椎 活動(dòng)度異 常并出現(xiàn)一系列相應(yīng)臨床癥狀者,常并發(fā)脊髓損傷。需采取積極的治療手段重建頸椎穩(wěn)定 性、挽救脊髓功能。我院在1999年8月至2008年6月間,采用頸前入路減壓植骨帶鎖鋼板內(nèi)固 定術(shù)治療合并脊髓損傷的外傷性下頸椎不穩(wěn),獲隨訪28例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例,男18例,女10例;年齡18~70歲,平均42.5歲。致傷原因:車禍交通事故13例, 徒步或騎車摔傷8例,墜落傷4例,壓砸傷3例。骨折脫位部位:C^3~42例,C^4~512例,C^5~611例,C^6~73例。合并頭部外傷2例,胸部外傷1例,四肢骨折4例。本 組均有不同程 度的脊髓損傷,其中不完全性損傷21例,完全性損傷7例。脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí):A級(jí)5 例,B級(jí)4例,C級(jí)12例,D級(jí)7例。影像學(xué)檢查:術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位X線片及行CT、MRI檢查 ,均有頸椎矢狀面角度畸形大于11°和(或)水平移位大于3.5mm,損傷節(jié)段椎間高度降低, 頸椎生理曲度不連續(xù);單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖5例。MRI檢查,患者均存在頸髓受壓,脊髓完全橫斷 3例,脊髓血腫、水腫12例,脊髓內(nèi)囊性變2例。合并椎間盤破裂、突出20例。9例8 h內(nèi)就診 者立即給予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療。視患者傷情,常規(guī)行顱骨牽引或枕頜帶牽引,防止頸脊 髓繼發(fā)損傷, 積極處理相關(guān)多發(fā)傷, 保持呼吸道通暢, 預(yù)防肺部感染及褥瘡,注意糾正電解 質(zhì)紊亂。傷后至就診時(shí)間:2h至15d,平均5d。1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻;仰臥位,肩后墊軟枕,頭頸自然后伸,頸前右側(cè)斜切口,沿內(nèi)臟鞘和頸動(dòng)脈 鞘之間鈍性分離進(jìn)入達(dá)椎體前方,C臂X線機(jī)透視定位,確定手術(shù)節(jié)段,切除椎間盤前半部, 安放Caspar椎體撐開器,稍稍撐高椎間隙,行傷椎次全切除或受損椎間盤組織摘除徹底減壓 ,保留上下椎骨性終板,盡量保留后縱韌帶。取自體兩面或三面皮質(zhì)髂骨植骨,其長度寬度 與減壓骨槽近似,深度約為椎體前后徑的1/2,修剪后植入椎間隙,將撐開器松開,安放長短 、大小合適的頸前路帶鎖鈦鋼板,螺釘固定;可經(jīng)鋼板中部螺孔,將1枚固定螺釘擰入植骨 塊中以固定骨塊,防止骨塊移位或脫落。C臂X線正側(cè)位透視滿意,常規(guī)置管負(fù)壓引流。術(shù) 后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,術(shù)后24~48h拔除引流。術(shù)后1周 內(nèi)及每月常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位X線片,以觀察內(nèi)固定物的位置和植骨的情況,直至植骨融 合;術(shù)后3d佩戴頸圍,坐起或下地活動(dòng),頸圍保護(hù)12周至20周。術(shù)后7~10d行高壓氧治療。

2 結(jié)果

本組28例患者隨訪6~50個(gè)月,平均16個(gè)月。有5例出現(xiàn)咽部不適,對(duì)癥治療1周左右癥狀消 失。植骨均在3~5月內(nèi)融合,融合率100%。無鋼板螺釘折斷、移位等;無骨不連、假關(guān)節(jié) 形成,術(shù)后恢復(fù)之椎體高度未發(fā)生丟失現(xiàn)象,頸椎生理曲度維持良好。本組28例脊髓損傷患 者隨訪發(fā)現(xiàn),神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。除7例系脊髓完全損傷,術(shù)后無恢復(fù)外,其余2 1例為脊髓不全損傷,術(shù)后神經(jīng)功能均獲1~2級(jí)的改善甚至恢復(fù)正常(見表1)。表1 術(shù)前及術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況(n)

Frankel分級(jí)術(shù)前術(shù)后A5 5B 42C 122D78E 011合計(jì) 2828

3 討論

3.1 外傷性下頸椎不穩(wěn)的診斷

下頸椎骨折脫位是導(dǎo)致外傷性頸椎不穩(wěn)的主要原因,是一種影響脊髓功能甚至可能危及生 命的嚴(yán)重?fù)p傷。對(duì)外傷性下頸椎不穩(wěn)的診斷,筆者主要根據(jù)White和Dernis的理論來進(jìn)行:W hite認(rèn)為符合下列三項(xiàng)之一者即可判定為臨床失穩(wěn):①前部或后部結(jié)構(gòu)全部破壞或功 能喪失者;②椎體矢狀面角度畸形大于11°者;③水平移位大于3.5mm者; 有學(xué)者 提出的三柱理論認(rèn)為脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整,主張以中柱是否發(fā)生損傷來作為判 斷頸椎是否穩(wěn)定。此外,還有一些間接的X線征象可作為判定頸椎穩(wěn)定度的參考[1] ,如:椎板 間或棘突間間隙增寬;椎間隙異常增寬或變窄;關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬; 椎體后緣連線不連 續(xù)等。若X線片上不能明確頸椎是否穩(wěn)定,需結(jié)合CT、MRI進(jìn)行判定,CT對(duì)骨性結(jié)構(gòu)破壞 程度有更準(zhǔn)確地顯示,而MRI不同序列成像對(duì)于評(píng)判下頸椎損傷時(shí)的韌帶受損狀況以衡量頸 椎的穩(wěn)定性具有重要價(jià)值[2]。

頸椎過伸過屈動(dòng)力位攝片不作為常規(guī)檢查,因傷后早期患者頸部疼痛劇烈、有保護(hù)性頸 肌痙攣,患者不易配合;也有因此加重脊髓神經(jīng)損傷的可能,容易引發(fā)醫(yī)療糾紛,所以只有 相關(guān)影像學(xué)檢查判斷下頸椎穩(wěn)定性有困難時(shí)(一般此類患者癥狀會(huì)比較輕),才在密切監(jiān)視 下進(jìn)行拍攝。

3.2 前路手術(shù)治療原則

外傷性下頸椎不穩(wěn),多伴發(fā)不同程度的頸椎間盤突出或椎體骨折塊侵入椎管,其繼發(fā)損傷可 進(jìn)一步加重脊髓損傷。臨床上應(yīng)以手術(shù)治療為主,手術(shù)則以恢復(fù)頸椎正常排列、徹底減壓、 恢復(fù)椎間高度和生理曲度及重建頸椎即刻穩(wěn)定性為基本原則[3]。手術(shù)可視病情選 用前入路 、后入路或前后路聯(lián)合入路,但從影像學(xué)上觀察,頸椎損傷以前中柱結(jié)構(gòu)破壞為主,脊髓的 壓迫也主要來自前方,故頸前入路手術(shù)應(yīng)用最多。由于頸前路帶鎖鋼板應(yīng)用提供了頸椎的 即刻穩(wěn)定,術(shù)中不但可以直接、安全、徹底地解除脊髓壓迫,還可立即恢復(fù)和維持頸椎正 常的序列、前中柱的高度和生理曲度,重建頸椎穩(wěn)定性,保護(hù)現(xiàn)有的脊髓功能、防止脊髓損 傷進(jìn)一步加重。只有在合并小關(guān)節(jié)絞鎖而術(shù)前牽引未能復(fù)位、估計(jì)前路手術(shù)也不能解鎖復(fù)位 或合并后柱嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),可考慮同時(shí)行前后路手術(shù)。對(duì)合并脊髓損傷患者,提倡早診斷、早 治療,盡量縮短頸髓的受壓時(shí)間,原則上一旦明確診斷外傷性下頸椎不穩(wěn)并脊髓損傷即應(yīng)考 慮手術(shù)治療,以挽救脊髓神經(jīng)功能,但手術(shù)時(shí)間尚有爭議,多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谑軅?2h內(nèi)行手 術(shù),本組有12例。本組多數(shù)患者就診時(shí)間較晚,未能行甲強(qiáng)龍沖擊療法,也耽誤了最佳手術(shù) 治療時(shí)間,所幸不完全性癱的患者術(shù)后神經(jīng)功能也有不同程度恢復(fù)。

3.3 注意事項(xiàng)

①優(yōu)先處理危及生命的全身復(fù)合傷,改善全身情況,提高手術(shù)耐受力;②脊髓損傷后 8h內(nèi)入院者均按NASCIS推薦常規(guī)給予大量甲潑尼龍進(jìn)行治療,但需防治消化道并發(fā)癥; ③對(duì)于高位完全性截癱的患者,若有截癱平面繼續(xù)上升、生命體征異常、水電解質(zhì)失衡 、中樞性呼吸困難、血氧飽和度下降等表現(xiàn),考慮脊髓損傷后水腫或出血仍在發(fā)展中,病情 可能加重,對(duì)于此類患者應(yīng)密切觀察、必要時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,加強(qiáng)對(duì)癥、支持、 激素、脫水等治療,待生命體征平穩(wěn)后再考慮手術(shù)治療;④盡早行顱骨牽引或枕頜帶牽 引,以使頸椎復(fù)位,緩解肌痙攣,減輕疼痛,便于護(hù)理和手術(shù),本組5例伴單小關(guān)節(jié)絞鎖者 經(jīng)顱骨牽引均獲復(fù)位,遂采用頸前入路手術(shù)。⑤外傷性下頸椎不穩(wěn)容易漏誤診,對(duì)傷后 疑有頸椎外傷的患者應(yīng)仔細(xì)查體,攝頸椎正側(cè)位及斜位X 線片,初步判定損傷 的嚴(yán)重度,進(jìn)一步需查CT、MRI,以明確脊柱、脊髓損傷節(jié)段、性質(zhì)、程度,選擇手術(shù)路徑和 減 壓范圍, 做好術(shù)前準(zhǔn)備,頸前入路減壓植骨帶鎖鋼板內(nèi)固定因其前述優(yōu)點(diǎn)成為首選術(shù)式。

參考文獻(xiàn):

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[3] 袁文,賈連順,陳德玉,等.前路手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位[J].中國 脊柱脊髓雜志,2001,11(1):23-25.

(收稿日期: 2009-02-28)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]