李蓉珍

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)的出血量超過500 mL，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率為分娩總數(shù)的2％－3％。其中以子宮收縮乏力最多見，約占產(chǎn)后出血的70％～80％。產(chǎn)前藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、社會因素剖宮產(chǎn)率的增加，子宮內(nèi)膜受損、胎盤黏連植入、前置胎盤的發(fā)生率均大大上升，是引起產(chǎn)后出血的另一個重要因素。一般通過加強子宮收縮、宮底按摩、出血部位縫扎、子宮動脈栓塞、官腔紗條填塞等綜合治療多能達到止血目的，但有少數(shù)患者經(jīng)上述處理仍不能達到預(yù)期效果。本院在2006年3月之前多采用上述方法治療產(chǎn)后出血，仍有患者需切除子宮來挽救生命(本院無子宮動脈栓塞條件)。2006年4月起我們在上述處理效果不理想情況下，聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇(商品名欣母沛)治療頑固性產(chǎn)后出血，現(xiàn)作回顧性分析如下。

1臨床資料

1，1一般資料

2006年4月至2008年lO月在本院分娩的產(chǎn)婦共2 557人，其中剖宮產(chǎn)1 113人，順產(chǎn)1 426人，陰道產(chǎn)鉗助娩18人。產(chǎn)后2 h內(nèi)非軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及血液系統(tǒng)疾病致出血大于800 mL者87例，其中宮縮乏力性出血59例，前置胎盤4例，前置胎盤合并胎盤早剝1例，羊水過多2例，雙胎3例，巨大兒7例，產(chǎn)程進展異常9例，子癇前期2例。催產(chǎn)素注射或催產(chǎn)素注射+米索前列醇400ug舌下含服或塞肛治愈18例，采用官腔紗條填塞+催產(chǎn)素持續(xù)靜滴+米索前列醇400ug舌下含服或塞肛治愈27例，對使用上述方法后仍有明顯出血者(出血量在800～2 800 mL)加用欣母沛宮體或臀部肌肉深部注射者42例，均保留了子宮。所有病例使用前排除軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及血液系統(tǒng)疾病，無哮喘史。

1，2方法

1，2，1

官腔紗條填塞法對產(chǎn)后或術(shù)中因?qū)m縮乏力、胎盤剝離面廣泛滲血，出血量迅速達到或超過600 mL者，在應(yīng)用宮縮劑同時將高壓滅菌特制紗條(寬6—8 cm，長1—2 m，厚4～6層的不脫脂全棉紗布)迅速填入官腔，術(shù)者左手在腹部固定宮底，右手持卵圓鉗鉗夾紗條伸入官腔，自宮底開始，由右向左，折疊緊塞官腔，不留空隙，直至宮頸外口。如系剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞則將尾端自宮頸內(nèi)口送入陰道約2—3 cm，縫合子宮切口時注意切勿將紗布同時縫合，以免造成取出困難。陰道內(nèi)填塞5 cm×20 cm紗條2塊。術(shù)后應(yīng)用催產(chǎn)素持續(xù)靜滴或加米索前列醇400ug舌下含服或塞肛，同時應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，根據(jù)情況于24～36 h后取出，取之前用5％葡萄糖液+催產(chǎn)素20 u靜滴加強宮縮。

1，2，2應(yīng)用欣母沛經(jīng)上述方法處理后，出血無明顯改善，0.5 h內(nèi)繼續(xù)出血達到或超過200 mL者，即應(yīng)用欣母沛250ug宮底或臀部肌肉深部注射。觀察15 min，效果不佳時，可重復(fù)注射，總劑量不超過1 500ug。本組42例，1次注射成功者40例，2次成功者2例，有效率為100％，其中1例曾出現(xiàn)針眼滲血、皮膚瘀斑等DIC癥狀，經(jīng)搶救后康復(fù)。無1例切除子宮。

1，2，3出血量的估算方法采用容積法與稱重法混合計算。容積法：用有計量刻度的聚血盆收集出血量來估計。稱重法：(吸血后敷料重量一吸血前敷料重量)／1.05=出血量。

1，2，4療效判定顯效：單次注射15 min后子宮明顯收縮變硬，陰道出血量明顯減少，與正常產(chǎn)后惡露量相似。有效：單次注射15 min后出血量仍然較多，再次注射后明顯減少。本組用藥劑量小，未發(fā)現(xiàn)無效病例，這可能與本組樣本量較小或聯(lián)合應(yīng)用宮腔紗條填塞有關(guān)。

1，3藥物的不良反應(yīng)

欣母沛的不良反應(yīng)較少，多為暫時性。本組病例用藥劑量均較小，其中發(fā)生惡心3例，輕度腹瀉1例，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，未作特殊處理。

2討論

2，1預(yù)防

對宮縮乏力性產(chǎn)后出血防治是關(guān)鍵。第一產(chǎn)程應(yīng)避免產(chǎn)婦過度疲勞，注意水分及營養(yǎng)的補充，防止產(chǎn)程過長，酌情使用鎮(zhèn)靜劑及官縮劑，及時處理異常產(chǎn)程。重視第二產(chǎn)程的處理，及時娩出胎兒。第三產(chǎn)程及時應(yīng)用宮縮劑。加強產(chǎn)后及術(shù)后觀察，尤其是2 h內(nèi)，定時按壓宮底，及時排空膀胱，防止宮腔積血。

2，2及時使用宮縮劑

對已經(jīng)發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的，應(yīng)及時使用宮縮劑，尤其是產(chǎn)后2 h內(nèi)。目前臨床上使用最多的是縮宮素、麥角新堿、米索前列醇。縮宮素主要作用于子宮體部肌層，為臨床應(yīng)用最多的藥物，對預(yù)防產(chǎn)后出血、減少出血量起了很大作用。但其在體內(nèi)很快被縮宮素酶滅活，半衰期短，約3～4 min，當受體位點飽和后，增加劑量不起作用，且可引起低血壓和水中毒。麥角新堿對子宮體及子宮頸肌層均有強烈的收縮作用，可使血壓升高，心臟病及高血壓患者禁用，且臨床斷貨，現(xiàn)已不再使用。米索前列醇是前列腺素的一種衍生物，可直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，促進子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，對妊娠子宮敏感，與催產(chǎn)素有協(xié)同作用，多用于藥物流產(chǎn)，效果顯著。臨床用于產(chǎn)后出血常通過舌下含服、肛塞等途徑，筆者經(jīng)臨床使用觀察認為起效速度較慢，不良反應(yīng)大，加大舌下含服劑量可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，常需使用物理及藥物降溫，筆者曾遇舌下含服米索前列醇600ug出現(xiàn)譫妄1例，嚴重出血時效果尚欠理想。

2，3宮腔紗條填塞

這是一種古老的產(chǎn)科止血方法。過去認為因可能留下空隙致隱匿性出血或并發(fā)嚴重感染危及產(chǎn)婦生命而不重視使用。隨著醫(yī)學的發(fā)展，抗生素的廣泛使用，經(jīng)眾多產(chǎn)科工作者在實際工作中的應(yīng)用及經(jīng)驗積累，這一傳統(tǒng)的方法得到了重新的認識和評價。認為該法經(jīng)濟、快捷、有效，填塞后可刺激子宮體感受器，反射性刺激子宮收縮，直接壓迫子宮開放血竇形成血栓，促使血小板黏附及凝血因子的大量釋放激發(fā)外源性凝血，結(jié)合宮縮劑使用，不但可以爭取搶救時間，治療很大一部分產(chǎn)后出血病人，對保留患者子宮及生育能力有一定作用，同時因抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，并不增加嚴重感染的機會。

2，4注射欣母沛

欣母沛是天然前列腺素PGF2a的(15s)－15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，與傳統(tǒng)的前列腺素類藥物相比，它的15一羥基被甲基取代后，可對抗15－羥脫氫酶的滅活作用，半衰期延長，生物活性增強，用藥劑量減少，具有強而持久的刺激子宮平滑肌作用。臨床多用于宮縮乏力所致的頑固性產(chǎn)后出血。

子宮具有未知的內(nèi)分泌功能，且子宮切除后約有96％的患者伴有性功能減退，提前進入更年期，影響生活質(zhì)量。子宮動脈栓塞介入治療雖提供了一種新的止血方法，但需有一定的設(shè)備及技術(shù)，且整個過程耗時相對較長，目前尚未能在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。欣母沛與宮腔紗條填塞聯(lián)合治療綜合了宮腔紗條填塞直接壓迫胎盤剝離面、欣母沛快速促進子宮強烈收縮的優(yōu)點，比單用其中一種方法療效更為確切。但因價格昂貴，本院不作為常規(guī)用藥推廣使用，僅在嚴重出血經(jīng)常規(guī)治療療效不佳情況下應(yīng)用該藥。實踐證明，本法為基層醫(yī)院嚴重產(chǎn)后出血患者贏得搶救時機，最大可能減輕患者痛苦，避免手術(shù)，保留生育能力提供了更多機會，不失為一迅速、簡便、高效的止血方法。