王佳音

[摘 要] 神木縣實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”保險(xiǎn)制度,由于存在公眾道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)、不利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、以及難有足夠的財(cái)政補(bǔ)充等問(wèn)題,這種理想主義的醫(yī)改探索,難以突破地方化的局限,也難有實(shí)質(zhì)意義上的改革突破。

[關(guān)鍵詞] 神木縣;全民免費(fèi)醫(yī)療;醫(yī)保制度;道德風(fēng)險(xiǎn)

一、神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”的實(shí)施背景

2009年3月1日,為了建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系,徹底解決神木全縣人民看病難、看病貴的問(wèn)題,陜西省神木縣在全國(guó)率先開(kāi)始實(shí)行《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》。根據(jù)此辦法的規(guī)定,在神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民中(未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除外)實(shí)行門(mén)診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制,每人每年可享受100元門(mén)診補(bǔ)貼,住院報(bào)銷根據(jù)不同醫(yī)院性質(zhì)設(shè)定相應(yīng)起付線,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院起付線每人次200元,縣級(jí)醫(yī)院每人次400元,縣境外醫(yī)院每人次3000元。起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付,起付線以上的費(fèi)用則全部由縣財(cái)政買(mǎi)單。最引人注目的是如器官移植等特殊醫(yī)療也在報(bào)銷范圍之內(nèi),每人每年報(bào)銷上限為30萬(wàn)元。

嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō),神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”是一種有限度的免費(fèi),但因其報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中到2010年人均120元的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),所以在意義上更接近于全民免費(fèi),也符合“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的醫(yī)改大方向。[1]全民免費(fèi)醫(yī)療基金的來(lái)源主要由縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金、社會(huì)募捐的資金以及縣財(cái)政撥付的資金組成。這一制度是神木縣繼實(shí)施開(kāi)展12年免費(fèi)教育基礎(chǔ)上,又一項(xiàng)惠民政策。此制度的創(chuàng)新引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注,同時(shí)也出現(xiàn)一些爭(zhēng)議。

二、神木在實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”過(guò)程中存在的問(wèn)題

1、加劇了公眾道德風(fēng)險(xiǎn)

神木“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”推出后,有大量求醫(yī)者來(lái)到縣內(nèi)7家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。據(jù)神木縣衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施的第一個(gè)月(3月份),累計(jì)接受住院患者2070人,報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)960萬(wàn)元;第二個(gè)月,報(bào)銷1270萬(wàn)元。其中3月下旬到4月上旬住院病人達(dá)到高峰,和同期相比增加了30%。神木“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”打開(kāi)了無(wú)止境的需求閘門(mén)。每一個(gè)消費(fèi)者都可以不支付或者極低支付就獲得消費(fèi)的權(quán)利,這就為公眾形成道德風(fēng)險(xiǎn)提供了可能,造成了突如其來(lái)的龐大求醫(yī)潮。大量的求醫(yī)者涌入縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,使得醫(yī)療體系疲憊不堪,對(duì)病人治病就醫(yī)也造成了新的障礙和困難。

2、加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)

在“免費(fèi)”的激勵(lì)下,免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的供方會(huì)存在一種過(guò)度占用政府財(cái)政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向,其結(jié)果會(huì)帶來(lái)財(cái)力不濟(jì),無(wú)以為繼,最終導(dǎo)致這項(xiàng)政策不能堅(jiān)持下去。由于疾病治療的不確定性,在診斷界限不明確的情況下,為了增加治療的確定性,減少醫(yī)療技術(shù)事故的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生往往建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查。同時(shí),疾病治療的不確定性還決定了醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性,使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量難以比較,這也容易使醫(yī)生產(chǎn)生短期行為,只看重現(xiàn)階段利益,而忽視了其未來(lái)收益。神木縣在免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法中,神木籍居民在醫(yī)院住院可以享受比例不等的報(bào)銷,這樣就為產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)供方道德風(fēng)險(xiǎn)提供了可能,使得醫(yī)療費(fèi)用不降反升。

3、不利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

全民免費(fèi)醫(yī)療會(huì)有定點(diǎn)醫(yī)院,那么對(duì)于不是定點(diǎn)的醫(yī)院,人們都不去光顧,所以,失去了競(jìng)爭(zhēng),也難以在市場(chǎng)中生存。全民免費(fèi)醫(yī)療,對(duì)于遍布全城的小診所的打擊也是致命的。以往花300多元打點(diǎn)滴就能治好的感冒,現(xiàn)在即便花費(fèi)1000元,病人們也愿意去定點(diǎn)醫(yī)院。去醫(yī)院貴,但是能報(bào)銷。在神木,類似這樣發(fā)揮著社區(qū)門(mén)診功能的私人診所,眼下大都瀕臨倒閉。這預(yù)示著,以后定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診掛號(hào)處的隊(duì)伍將會(huì)更長(zhǎng),醫(yī)院上報(bào)給康復(fù)委的報(bào)銷金額將更加令人瞠目結(jié)舌。

4、并非真正意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療

免費(fèi)醫(yī)療針對(duì)的“全民”,其實(shí)是個(gè)概數(shù)。按神木縣衛(wèi)生局今年1月發(fā)布的《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定,“全民”不包括沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民。不過(guò)康復(fù)委提供的數(shù)據(jù)表明,上述兩類人群的未參保率均不到5%和1%。[2]目前,神木縣近95%的居民被納入全民免費(fèi)醫(yī)療。且不說(shuō)神木的免費(fèi)醫(yī)療并非全部意義上的免費(fèi),就在他們目前的體制下,由于缺乏配套措施的保障,醫(yī)院對(duì)病人醫(yī)療需求缺乏系統(tǒng)性的甄別,醫(yī)療效率低下,造成了新的就醫(yī)難。部分人過(guò)度占用資源受惠,另一些人無(wú)法使用資源而受損。全民免費(fèi)貌似一種絕對(duì)公平的制度,但實(shí)際上帶來(lái)了新的不公平。

5、難有足夠財(cái)政補(bǔ)充

“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式運(yùn)行的首月,累計(jì)接收住院患者2070人,縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院費(fèi)為7516942元,住院費(fèi)報(bào)銷5384210元,人均報(bào)銷2601元。另外,轉(zhuǎn)縣境外醫(yī)院治療的患者共有260人,按估算,還有350萬(wàn)—400萬(wàn)元尚未報(bào)銷。預(yù)計(jì)3月份“全民免費(fèi)醫(yī)療”報(bào)銷總額在960萬(wàn)元左右。[3]試行“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”后,神木縣地方財(cái)政壓力大增,加之病床爆滿等問(wèn)題,神木財(cái)政的支付將大于預(yù)期的成本。加之受金融危機(jī)的影響,在財(cái)政收入增長(zhǎng)難以切實(shí)保證的情況下,當(dāng)?shù)刎?cái)政很難為試行全民免費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充足夠強(qiáng)勁的后繼資金。

三、結(jié)論

神木縣的全民免費(fèi)醫(yī)療體現(xiàn)了在生命權(quán)、健康權(quán)面前人人平等的原則,能夠在一定程度上扭轉(zhuǎn)神木縣城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不平衡局面。但是由于存在公眾道德以及醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)、不利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、并非真正意義上的免費(fèi)醫(yī)療以及難有足夠的財(cái)政補(bǔ)充等問(wèn)題,神木這種理想主義的醫(yī)改探索,難以突破地方化的局限。如此一來(lái),當(dāng)?shù)氐暮罄^探索難免陷入僵局,要么暫停這種探索,回歸到原有的醫(yī)改軌道上;要么勉強(qiáng)支撐這種并不完善的探索,難有實(shí)質(zhì)意義上的改革突破。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)社會(huì)保障網(wǎng).http://www.cnss.cn/.

[2] 杜光利.陜西神木推行全民免費(fèi)醫(yī)療制度[N].2009.

[3] 程莉莉.戴明陽(yáng).陜西神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療:錢(qián)從哪里來(lái)[N].工人日?qǐng)?bào).2009-5-26.3.

[4] 袁莉.醫(yī)療改革困境[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì).2008.