孫先潤(rùn),趙曉芳,胡建華,鄒天南,孟增東,揚(yáng)丕斌

(云南省第一人民醫(yī)院骨科,昆明醫(yī)學(xué)院附屬昆華醫(yī)院骨科,云南昆明 650032)

1998年 10月 ～2007年 6月,我院共收治股骨粗隆間骨折 769例,回顧性隨機(jī)抽取樣本,動(dòng)力髖螺釘 66例、髓內(nèi)塑形釘 92例內(nèi)固定治療,隨訪 15個(gè)月 ～10年,報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 158例,男性 60例,女性 98例;年齡 35～73歲,平均 69.5歲。致傷原因:生活傷 112例,道路交通事故 32例,墜落傷 8例,礦井事故 6例。復(fù)合傷 45例;合并腦部傷 23例,胸部傷 13例,腹部傷 24例,脊椎和四肢骨折22例。根據(jù)Evans分類:Ⅰ型 13例,Ⅱ型 40例,Ⅲ型 57例,Ⅳ32例,Ⅴ型 16例;根據(jù) AO分類:31A 1.1型 6例,31A 1.2型 7例,31A 1.3型 14例;31A 2.1型 27例,31A 2.2型 37例,31A 2.3型 51例;31A 3.1型 5例,31A3.2型 4例,31A 3.3型7例。動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定 66例,髓內(nèi)塑形釘內(nèi)固定 92例。兩組年齡、性別、致傷原因、分類等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)差異。

2 手術(shù)方法 麻醉后,患者取仰臥位,患側(cè)臀下墊薄枕,在C型臂X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位,復(fù)位滿意后用 2枚克氏針保持位置。帶側(cè)方鋼板的加壓滑動(dòng)髖螺釘系統(tǒng)(DHS)內(nèi)固定于大腿上段外側(cè)入路,顯露股骨上外側(cè),盡量少剝離骨膜,先擰入拉力螺釘再安裝側(cè)方鋼板;髓內(nèi)釘內(nèi)固定自股骨大粗隆頂端開(kāi)小口,于大粗隆最高點(diǎn)進(jìn)針順行置入主釘,再置入拉力釘和防旋釘,最后置入遠(yuǎn)方鎖釘。術(shù)后常規(guī)抗凝,DHS術(shù)后 10日下床活動(dòng)負(fù)重,髓內(nèi)釘術(shù)后 1周下床活動(dòng)負(fù)重。

3 結(jié)果 隨訪 15個(gè)月 ～8年,骨折恢復(fù)情況見(jiàn)表 1。本組158例中,無(wú)脂栓及感染;9例髖內(nèi)翻畸形中動(dòng)力髖螺釘占 8例;7例內(nèi)固定斷裂,髓內(nèi)塑形釘 1例遠(yuǎn)方鎖釘斷裂未影響骨愈合,DHS拉力螺釘斷裂 4例手術(shù)取出后,3例髓內(nèi)塑形釘固定愈合,1例髖置換,另 2例側(cè)方鋼板螺釘斷裂未影響骨愈合;髓內(nèi)塑形釘無(wú)應(yīng)力性再骨折,DHS有 1例股骨再骨折采用加長(zhǎng)型髓內(nèi)塑形釘后愈合;DHS有5例螺釘切股骨頭,取出內(nèi)固定用髓內(nèi)塑形釘后愈合,6例骨折延遲愈合;DHS的 10例再手術(shù)者均延遲愈合,髓內(nèi)塑形釘 3例延遲愈合,6個(gè)月時(shí)愈合。本組 158例 6月完全愈合。功能評(píng)定按黃公伯法[1]療效見(jiàn)表 1,經(jīng) χ2檢驗(yàn),P＜0.05,兩組有顯著性差異。

表1 兩種內(nèi)固定療效的對(duì)比(例)

討 論

股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵是降低病死率,減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。治療的目標(biāo)是獲得穩(wěn)定以早期開(kāi)始負(fù)重[1]。對(duì)所有粗隆間骨折,即使穩(wěn)定的骨折,條件允許都應(yīng)該手術(shù)干預(yù)[2]。

股骨粗隆間骨折內(nèi)植物發(fā)展較快,種類較多,目前選擇股骨粗隆間骨折內(nèi)植物基本分為兩類:帶側(cè)方鋼板的加壓滑動(dòng)髖螺釘(Richards髖加壓螺釘和 Medoff滑動(dòng)鋼板等)和髓內(nèi)固定裝置[Ender釘、Gamma釘、重建釘、和解剖型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)]。Goldhagen等[2]對(duì) Gamma釘與標(biāo)準(zhǔn)的髖加壓螺釘系統(tǒng)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)其手術(shù)時(shí)間、失血量或透視時(shí)間沒(méi)有差別,兩種植入物的臨床愈合率相近。本組回顧性抽取動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)塑形釘治療股骨粗隆間骨折,發(fā)現(xiàn)二者均能很好地治療股骨粗隆間骨折。與張發(fā)平等[3]收集的 DHS與Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的療效相符。

手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)是使患者處于理想的一般情況下,隨后盡快手術(shù)而不是急診手術(shù)。惟一的例外是對(duì)于年輕患者的移位骨折,應(yīng)急診手術(shù)。延誤手術(shù)會(huì)顯著增加術(shù)后死亡率[4]。術(shù)中應(yīng)有C型臂 X光機(jī),術(shù)中盡量解剖復(fù)位,解剖復(fù)位并用合適的螺釘在股骨頭中央進(jìn)行穩(wěn)定固定仍是獲得最好結(jié)果的方法[5]。

DHS對(duì)于順粗隆間線骨折可以獲得動(dòng)力加壓作用,曾經(jīng)是治療順粗隆間線骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。本組均采用 135°的 DHS。其髖拉力螺釘進(jìn)入股骨頭的深度是獲得對(duì)近端骨折塊最大把持力至為重要的因素,螺釘尖端距軟骨下骨應(yīng)在 1cm以內(nèi)。DHS最突出特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、價(jià)格合理、固定牢固。DHS的缺點(diǎn)是存在滑動(dòng)釘抗旋轉(zhuǎn)能力差、手術(shù)剝離范圍大、創(chuàng)傷大、滑動(dòng)釘切出股骨頭等。常見(jiàn)失效原因有:頭釘撥出,側(cè)板撥出,頭釘自滑槽滑出,頭釘斷裂,不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。

股骨近端髓內(nèi)釘固定通過(guò)髓腔內(nèi)主釘、拉力釘和遠(yuǎn)端鎖釘,將股骨頭頸和遠(yuǎn)端骨折段連接為一體,有效傳遞了載荷,可用于各類粗隆間骨折,對(duì)粉碎嚴(yán)重不穩(wěn)定粗隆間骨折及逆轉(zhuǎn)子骨折尤為首選。半閉合操作,創(chuàng)傷小,保留了骨折血運(yùn)。Gamma為其代表,具有固定力臂短,力學(xué)優(yōu)點(diǎn)突出等特點(diǎn);其不足是釘尖部易于形成應(yīng)力集中,有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之虞。而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力釘,抗旋轉(zhuǎn)作用不足。針對(duì)Gamma釘?shù)牟蛔愣O(shè)計(jì)改良的股骨近端髓內(nèi)重建釘,近端置入 2枚拉力螺釘,便于操作,具有防旋轉(zhuǎn)作用。交鎖釘孔以遠(yuǎn)的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端部分較長(zhǎng),分散骨干部所受應(yīng)力,使應(yīng)力集中有效減小,防止應(yīng)力集中造成的末端骨折。在髓內(nèi)釘桿上分別設(shè)計(jì)動(dòng)力和靜力交鎖孔,增加髓內(nèi)穩(wěn)定性,以上設(shè)計(jì)避免了其他股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)的不足和易造成的并發(fā)癥,具有更強(qiáng)的抗彎和抗旋轉(zhuǎn)能力。

近年出現(xiàn)經(jīng)皮操作的PFNA,拉力螺釘頭有螺旋刀片,可直接敲入股骨頭頸,螺旋刀片尖端寬大的表面積可以很好的填壓骨質(zhì),從而獲得很好的錨合力。穩(wěn)定固定防止旋轉(zhuǎn)及切出股骨頭頸,尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。其主釘?shù)闹睆綔p小,不必?cái)U(kuò)髓,遠(yuǎn)端長(zhǎng)凹槽可以避免股骨干骨折,縱向長(zhǎng)圓形孔可使用靜態(tài)鎖定(斜行)及動(dòng)態(tài)鎖定;手術(shù)創(chuàng)傷微侵襲化,縮短了操作時(shí)間,操作過(guò)程在保護(hù)套筒內(nèi)進(jìn)行,使手術(shù)成為一近乎微創(chuàng)化的手術(shù)。更體現(xiàn)了髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)股骨粗隆間骨折治療的優(yōu)勢(shì)。

股骨近端髓內(nèi)釘在穩(wěn)定骨折、抗旋轉(zhuǎn)、避免滑動(dòng)釘切出股骨頭等方面優(yōu)于帶側(cè)方鋼板的加壓滑動(dòng)髖螺釘。股骨近端髓內(nèi)重建釘和PFNA適用于任何類型的股骨粗隆間骨折。

[1]朱通伯,戴尅戎,郭世紱,等主編.骨科手術(shù)學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.328-331.

[2]邱貴興譯.骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.345.

[3]張發(fā)平,王愛(ài)民.DHS與 Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(2):128-130.

[4]ZucKerman JD.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in patients who have fracture of the hip[J].J Bone jointSurg(Am),1995,77(10):1551-1556.

[5]Desjardins AL,Roy A,Paiement G,et al.Unstable intertrochanteric fracture of femur:a prospective random ized study comparing anatomical reduction and medial displacement osteotomy[J].J Bone joint Surg(Br),1993,75(3):445-447.