郝偉榮

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病(冠心病)，亦稱缺血性心臟病，臨床以心絞痛表現(xiàn)最為常見。目前臨床使用藥物控制癥狀多以硝酸酯類、阿司匹林為主，并配合血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物。而許多改善心肌能量代謝的藥物應(yīng)用于冠心病的診療中均提示有較好的療效。本研究即觀察了冠心病標準治療聯(lián)合曲美他嗪對穩(wěn)定性心絞痛患者運動能力的影響，以期為改善心肌代謝藥物在冠心病治療中的效果提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1病例選擇

參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》、《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》，選擇2009年6月一2010年6月期間，于機場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科門診及住院確診為穩(wěn)定性心絞痛的患者60例，均符合：①心絞痛病程1個月以上，每周發(fā)作2次以上；②心電圖出現(xiàn)ST段水平或下垂型下移／>0.05 mV；③運動平板試驗陽性。心絞痛嚴重程度參照加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級。所有病例均排除近6個月發(fā)生急性心肌梗死、肥厚梗阻型心肌病、風濕性心臟病、Ⅲ級以上高血壓、嚴重心肺肝腎功能不全、可能的妊娠或哺乳期婦女及藥物過敏者。將所有人選患者隨機分人治療組和對照組，各30例：其中對照組男17例，女13例，平均年齡(69.80±12.10)歲，合并原發(fā)性高血壓20例、糖尿病3例；治療組男14例，女16例，平均年齡(68.75±11.20)歲，合并原發(fā)性高血壓19例、糖尿病4例。兩組病例一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2試驗方法

對照組口服拜阿司匹林(拜耳藥業(yè))100 mg，每天1次、長效異樂定膠囊(許瓦茲藥廠)50 mg，每天1次；治療組同時加用曲美他嗪(施維雅藥廠)20 mg，每天3次。兩用藥組均使用倍他樂克達耐受劑量；對于血脂偏高患者使用他汀類藥物使血脂降至達標水平；心絞痛發(fā)作時，臨時舌下含服硝酸甘油，不限制其使用和劑量。藥物治療3個月。觀察用藥前后心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時間及硝酸甘油減停率，12導聯(lián)心電圖及模擬日常運動量平板運動試驗結(jié)果的改變；同時測定用藥前后血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂及心肌酶等指標。

模擬日常運動量平板運動試驗方法：根據(jù)《體力活動概要》，以代謝當量為4.6 METs為日常運動量運動標準。按照平板運動試驗改良Bruce方案，以從靜息態(tài)至I階段模擬日常運動，觀察受檢者在日?；顒酉碌某掷m(xù)運動能力，包括受檢者在4.6 METs運動量下出現(xiàn)ST段改變的運動時間、至終止試驗的運動時間、ST段壓低程度等指標。終止試驗指征：

①出現(xiàn)明顯癥狀；癥狀伴有意義的ST段變化；

②ST段明顯壓低(壓低>2mm為相對指征，≥4mm為絕對指征)；

③ST段抬高≥1 mm；

④出現(xiàn)有意義的心律失常；

⑤收縮壓持續(xù)降低10 mmHg或血壓明顯升高(收縮壓>250mmHg或舒張壓>115 mmHg)；

⑥已達目標心率者。

1.3臨床療效評定標準

顯效：同等勞動強度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80％以上，硝酸甘油消耗量減少80％以上；

有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少50％～80％；

無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少均不到50％；

加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量不減少或增加。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用用SPSS 11.5軟件統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用卡方檢驗；計量資料用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1心絞痛臨床癥狀療效比較

治療組顯效率40.00％，總有效率96.67％；對照組顯效率30.00％，總有效率90.00％。治療組略高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>O，05)，見表1。

2.2硝酸甘油減停率療效比較

治療組顯效率23.33％，總有效率76.67％；對照組顯效率16.67％，總有效率50.00％。其中治療組總有效率較對照組明顯提高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(JD

2.3模擬日常運動量平板運動試驗

治療前兩組患者在ST段缺血型下降≥1 mm時間、全程ST段壓低最大程度、總運動時間及ST段恢復時間均無明顯差異。經(jīng)過3個月藥物干預，治療組4方面較前均有明顯改善，其中sT段缺血型下降≥1 mm時間、總運動時間兩方面P<0.08，全程sT段壓低最大程度、sT段恢復時間兩方面P<0.05；對照組僅在sT段缺血型下降≥l mitt時間、總運動時間兩方面差異有統(tǒng)計學意義。分別為P<0.0l、P

2.4不良反應(yīng)

所有60例患者治療期間均無明顯不良反應(yīng)。治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

3討論

穩(wěn)定性心絞痛患者由于冠狀動脈粥樣硬化后，冠脈供血不足，運動負荷增加心肌耗氧從而引起心肌缺血誘發(fā)心絞痛發(fā)作，影響患者日常生活。目前藥物治療主要目的在于降低心肌耗氧量，改善心肌氧供；另外，對穩(wěn)定性心絞痛患者進行運動康復，恢復或提高患者運動能力，也是此類患者追求更優(yōu)良生活質(zhì)量的需求。目前的治療可以概括為“ABCDE”，即ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)及阿司匹林、β-阻滯劑、控制血壓、治療糖尿病和運動訓練。

2007年3月我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南》正式頒布，其中不但規(guī)范了慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預防措施，也更加明確了穩(wěn)定性心絞痛的診療策略，并且也更多關(guān)注了改善心肌代謝藥物在治療中的地位。曲美他嗪商品名萬爽力，能增加心肌葡萄糖代謝和減少脂肪酸代謝，從而促進心肌缺血和再灌注時三磷酸腺苷(ATP)產(chǎn)生和減輕酸中毒，保證心肌細胞離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動。已有研究顯示，在應(yīng)用β受體阻滯劑，硝酸酯類和鈣拮抗劑的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪能夠減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油的消耗量；提示曲美他嗪能作為冠心病心絞痛的輔助治療藥物。

本研究經(jīng)過3個月藥物干預，結(jié)果顯示治療組患者在ST段缺血型下降≥1 mm時間、全程sT段壓低最大程度、總運動時間及sT段恢復時間較治療前均有明顯改善，其中sT段缺血型下降≥1 mm時間、總運動時間兩方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，全程sT段壓低最大程度、sT段恢復時間兩方面差異有統(tǒng)計學意義(P

4參考文獻

[1]王吉耀，內(nèi)科學[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社。2005

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J]，中華心血管病雜志，2007，35(3)：195—206

[3]張文博，心血管藥物應(yīng)用的新近展[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002

[4]李國標，聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心絞痛臨床療效觀察[J]，廣東藥學院學報，2001，17(1)：56—57