楊永密

晚期癌癥鎮(zhèn)痛是晚期癌癥患者治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。晚期癌癥患者均為消耗型體質(zhì),病情復(fù)雜,疼痛劇烈,精神狀態(tài)頗差,所以鎮(zhèn)痛藥物的選擇尤其重要。以往常選用嗎啡治療晚期癌痛,盡管其鎮(zhèn)痛效能強(qiáng),但由于其成癮性及對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制等副作用,使其應(yīng)用受限[1]。布托啡諾為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,通過(guò)對(duì)脊髓κ受體的激動(dòng)作用而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛,研究顯示其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的 5～8倍,哌替啶的 40倍,持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似[1-3]。布托啡諾主要應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域,少見(jiàn)其在癌癥鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的報(bào)道。自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,以其副作用較少,鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意穩(wěn)定,深受術(shù)后患者歡迎[3]。本研究擬將氟比洛芬酯與布托啡諾、嗎啡復(fù)合應(yīng)用于晚期癌痛患者 PCIA,觀察其對(duì)癌痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇癌癥晚期患者40例,ASAⅡ ～Ⅲ,年齡52～75歲,男 25例,女 15例,隨機(jī)分為布托啡諾組(B組)和嗎啡組(M組)兩組,n=20。排除標(biāo)準(zhǔn)為:患消化性潰瘍,嚴(yán)重的血液性疾病,對(duì)本制劑成分有過(guò)敏史,用過(guò)布托啡諾、嗎啡或氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛的患者。

1.2 方法 B組鎮(zhèn)痛藥物為氟比洛芬酯 100mg+布托啡諾10mg,M組,氟比洛芬酯 100mg+嗎啡 50mg,均用生理鹽水稀釋至 100ml;兩組都采用負(fù)荷劑量 2ml,背景劑量 1.0 ml/h,PCIA每次 1m l,鎖定時(shí)間 15min。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖,脈搏,血氧飽和度,無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行痛覺(jué)評(píng)分,范圍(0～100 mm),0為無(wú)痛,100為劇烈疼痛,0～39分為輕度疼痛,40～69分為中度疼痛,70～100分為重度疼痛。鎮(zhèn)靜采用Ramsay評(píng)分,共 6級(jí),分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜越深,1分為不安靜,煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,但能聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡,呼喚不醒。其中 2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意,5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。觀察各組惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、頭暈和呼吸抑制的發(fā)生率。對(duì)嚴(yán)重鎮(zhèn)痛不全患者(4分以上)及出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí),改變鎮(zhèn)痛治療方案,對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)以±s表示,計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以 t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

患者的VAS評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分,兩組間無(wú)顯著差異(P＞0.05,表1-2);惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留和頭暈等的發(fā)生率,B組明顯少于M組(P＜0.05,0.01,表3);兩組均未見(jiàn)明顯的呼吸抑制(P＞0.05,表3)。

表1 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s,n=20)

表1 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s,n=20)

組別 6 h 12 h 24 h 48 h B組 18.3±9.2 17.5±13.6 21.9±12.6 19.5±10.5 M組 17.0±10.5 19.9±12.5 20.8±9.3 22.8±8.3

表2 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)靜評(píng)分(±s,n=20)

表2 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)靜評(píng)分(±s,n=20)

注:*P＜0.05Vs M組,**P＜0.01 VsM組

組別 6 h 12 h 24 h 48 h B組 3.1±0.5 2.4±0.5 1.9±0.4 1.7±0.5 M組 3.0±0.6 2.8±1.0 2.1±0.4 2.2±0.6表3 B組和M組患者 48小時(shí)內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率(例,%),(n=20)組別 惡心 嘔吐 瘙癢 尿潴留 頭暈 呼吸抑制B組 3(15.0) 3(15.0) 0(0) 5(25.0) 4(20.0) 0(0)M組 5(25.0)* 6(30.0)** 14(70.0)** 12(60.0)** 7(35.0)* 0(0)

3 討論

本研究中B組和M組都能達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果,良好率均在 80%以上,各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但綜合鎮(zhèn)痛質(zhì)量布托啡諾組優(yōu)于嗎啡組,布托啡諾和嗎啡均未見(jiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制等嚴(yán)重不良反用。布托啡諾作為混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑,與嗎啡的不同之處在于他們的阿片受體作用譜的不同。嗎啡主要是 μ-阿片受體激動(dòng)劑,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)會(huì)引起明顯的呼吸抑制和欣快感,其次有輕度激動(dòng) κ及 δ-阿片受體的作用,表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或煩躁。布托啡諾及其代謝產(chǎn)物主要通過(guò)對(duì)激動(dòng) κ-阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)(為嗎啡的 5倍),鎮(zhèn)痛時(shí)間久[4]。Reedy等對(duì)平衡麻醉中布托啡諾與嗎啡作用效力的雙盲對(duì)照研究認(rèn)為布托啡諾 2mg與嗎啡 10mg為等效劑量[5],因此本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)布托啡諾(0.1mg/ml)與嗎啡(0.5 mg/ml)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果比較。

嗎啡通過(guò) μ受體作用于第四腦室頂部極后區(qū)嘔吐中樞化學(xué)感受觸發(fā)區(qū)引發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生,而布托啡諾對(duì)μ受體有輕度的拮抗效應(yīng),主要通過(guò)激動(dòng)κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,故惡心、嘔吐發(fā)生率較低。Desjardins等[6]研究也認(rèn)為布托啡諾的惡心嘔吐和頭痛頭暈的發(fā)生率隨著劑量的增加而增大,但其在鎮(zhèn)痛時(shí)惡心嘔吐發(fā)生率低于嗎啡組。有研究表明,瘙癢發(fā)生時(shí)腦內(nèi)阿片類(lèi)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)增加,給予阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可以減輕瘙癢的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為激動(dòng) μ受體可產(chǎn)生瘙癢,而激動(dòng) κ受體則可產(chǎn)生抗瘙癢效應(yīng)[8,9]。Sakai[7]的研究認(rèn)為,靜脈應(yīng)用布托啡諾鎮(zhèn)痛不會(huì)導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生,我們的結(jié)果與其一致。實(shí)驗(yàn)中,兩組均無(wú)呼吸抑制和血壓的發(fā)生。布托啡諾在 30～60μg/kg劑量范圍內(nèi)呼吸抑制不隨劑量增加而加重,對(duì)心血管影響輕微[3]。布托啡諾對(duì) μ-阿片受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用,使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低[10];Rosow[11]認(rèn)為布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)一般不會(huì)引起興奮,最突出的副作用是鎮(zhèn)靜。Gorlettof等[12]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前用藥時(shí),布托啡諾與苯巴比妥優(yōu)于嗎啡與苯巴比妥的鎮(zhèn)靜效果。本研究也證實(shí)布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用,而且無(wú)煩躁不適感,其 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與嗎啡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;目前認(rèn)為嗎啡與 κ受體結(jié)合抑制了抗利尿激素的釋放導(dǎo)致多尿,而與δ受體結(jié)合導(dǎo)致張力過(guò)強(qiáng)。因而使用嗎啡增加了輸尿管的張力,并使膀胱內(nèi)括約肌處于收縮狀態(tài),導(dǎo)致尿道內(nèi)壓增高,從而引起尿潴留[4]。本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)嗎啡組尿潴留發(fā)生率遠(yuǎn)大于布托啡諾組。

PCIA是一種經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度和身體情況,預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量,再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)[3]。與傳統(tǒng)的肌肉注射鎮(zhèn)痛藥相比,PCIA有明顯的優(yōu)點(diǎn):①PCIA給藥符合鎮(zhèn)痛藥物的藥代動(dòng)力學(xué)原理,在PCIA治療期間,鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低,血藥濃度波動(dòng)小,呼吸抑制發(fā)生率低,減少鎮(zhèn)痛治療時(shí)過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用;②能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異,做到按需給藥。有利于患者在任何時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下獲得最佳止痛效果;③便攜式設(shè)計(jì),治療時(shí)不受體位及空間的限制;④減少患者疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員處理的時(shí)間,提高患者及其家屬對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的滿(mǎn)意率,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

氟比洛芬酯注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛劑。藥物進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后,氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來(lái),在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬,通過(guò)氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13-15]。將氟比洛芬酯與布托啡諾、嗎啡復(fù)合用于 PCIA,則不同藥物的多重作用機(jī)制更完善阻滯傷害性刺激的傳導(dǎo),達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加,副作用不相加或減少的目的。

總之,布托啡諾復(fù)合氟比洛芬酯用于晚期癌痛 PCIA鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意,不良反應(yīng)發(fā)生率低,適合用來(lái)緩解癌痛。

[1] Rosenow DE,Albrechtsen M,Stolke D.A comparison of patientcontrolled analgesiawith lornoxicam versusmorphine in patientsundergoing lumbar disk surgery.Anesth Analg,1998,86(5):1045-1050.

[2] Laffey DA,Kay NH.Premedicationwith butorphanol.A comparison withmorphine.Br JAnaesth,1984,56(4):363-367.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué) 人民衛(wèi)生出版社,2003:514.

[4] 戴體俊.麻醉藥理學(xué).人民衛(wèi)生出社,2005:41-46.

[5] Reedy ME,Morris LE,Brown DL,et al.Double-blind comparison of butorphanol and morphine in patient-controlled analgesia.Acute Care,1988,12 Suppl 1:40-46.

[6] Desjardins PJ,Norris LH,Cooper SAet al.Analgesic efficacy of intranasal butorphanol(Stadol NS)in the treatment of pain after dental impaction surgery.JOralMaxillofac Surg,2000,58(10 Suppl 2):19-26.

[7] Sakai T,Fukano T,Sumikawa K.IV butorphanol reduces analgesia but not pruritus or nausea associated with intrathecalmorphine.Can JAnaesth,2001,48(8):831-832.

[8] Jones EA,Neuberger J,Bergasa NV.Opiate antagonist therapy for the pruritusof cholestasis:the avoidance of opioid withdrawal-like reactions.QJM,2002,95(8):547-552.

[9] Biro T,Ko MC,Bromm Bet al.How best to fight that nasty itchfrom new insights into the neuroimmunological,neuroendocrine,and neurophysiological basesofpruritus tonovel therapeuticapproaches.Exp Dermatol,2005,14(3):225-240.

[10] Vogelsang J,Hayes SR.Butorphanol tartrate(stadol):a review.J Post Anesth Nurs,1991,6(2):129-135.

[11] Rosow CE.Butorphanol in perspective.AcuteCare,1988,12Suppl 1:2-7.

[12] Corletto F,Raisis AA,Brearley JC.Comparison of morphine and butorphanol as pre-anaesthetic agents in combination with romifidine for field castration in ponies.Vet Anaesth Analg,2005,32(1):16-22.

[13] Joris J,Thiry E,Paris Pet al.Pain after laparoscopic cholecystectomy:characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine.Anesth Analg,1995,81(2):379-384.

[14] Dupuis R,Lemay H,Bushnell MCet al.Preoperative flurbiprofen in oral surgery:a method of choice in controlling postoperative pain.Pharmacotherapy,1988,8(3):193.

[15] Rimback G,Cassuto J,Wallin G,et al.Inhibition of peritonitisby amide local anesthetics.Anesthesiology,1988,69(6):881-886.