高欣

我科于 2009～2010年應(yīng)用機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病并發(fā)急性呼吸衰竭 20例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中,其中男 15例,女 5例,年齡 65～81歲(平均 68歲),COPD病史 10～40年,COPD診斷均符合全國(guó)慢性阻塞性肺疾病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],患者入院時(shí)均有明顯的低氧血癥和二氧化碳潴留,處于昏迷狀態(tài) 2例,存在譫妄、躁動(dòng) 8例,嗜睡 9例,所有患者均有不同程度的呼吸困難,平均心率 120次/m in。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入我科后予心電監(jiān)護(hù)儀生命體征進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)。

1.2.2 5例需行氣管插管,氣管插管接呼吸機(jī),(美國(guó)泰科PB840呼吸機(jī))機(jī)械通氣,通氣采用 AC或 SIMV模式,自主呼吸轉(zhuǎn)強(qiáng)后改 SIMV+PSV,拔管前轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀炕虿糠肿灾骱粑鼮橹鞯耐饽Ｊ?逐步降低SIMV模式及PSV壓力水平,使患者的自主呼吸逐漸恢復(fù),15例行無(wú)創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助呼吸(法國(guó) AiRox的 SMARTAIR ST型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī))采用合適面罩,使用 PSV ST模式,同時(shí)予以抗感染、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及重要臟器功能維護(hù)治療。

1.2.3 拔管前準(zhǔn)備 經(jīng)綜合治療,患者達(dá)到如下條件,可考慮拔管:神志清楚,痰液明顯減少,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)接近正常范圍,動(dòng)脈血?dú)夥治?PH、PO2、PCO2接近患者緩解期水平,營(yíng)養(yǎng)不良有所糾正,咳痰有力,呼吸肌疲勞改善,2例應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),間歇給予足夠的能量攝入及排痰,逐步縮短通氣時(shí)間至完全撤機(jī),同時(shí)保證人機(jī)配合,防止面罩漏氣及皮膚潰破。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化見(jiàn)表1。

表1 患者治療前與治療后 2h、48 h觀察及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)情況

2.2 轉(zhuǎn)歸 本組患者搶救成功 16例、多臟器衰竭導(dǎo)致死亡2例、因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療 2例;其中機(jī)械通氣時(shí)間:1～14 d,無(wú)創(chuàng)通氣期間患者無(wú)明顯腹脹,無(wú)皮膚潰破。

3 討論

3.1 機(jī)械通氣的應(yīng)用 呼吸微弱或消失者使用IPPV或A/C模式,以其迅速改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài),病情逐漸減輕后應(yīng)用SIMV+PSV模式,此時(shí)容量控制模式對(duì)患者非常重要。隨著呼吸功能的改善最后應(yīng)用 PSV脫機(jī),是一種很有臨床應(yīng)用價(jià)值的通氣模式,接近生理呼吸狀態(tài),較少引起氣壓傷等并發(fā)癥,過(guò)渡自然,安全可靠,在呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)節(jié)中注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)[2]:①通常在機(jī)械通氣初期給予患者 50%～60%的吸氧濃度,以保證組織得到適當(dāng)?shù)难鹾?然后逐漸下調(diào)吸氧濃度,選擇 PO2≥55mm Hg時(shí)的最低 FiO2,使 SaO2達(dá)到85%以上,一般吸氧濃度在 40%以下;②小潮氣量;③采用較快的呼吸頻率,可以彌補(bǔ)小潮氣量造成通氣不足的缺點(diǎn),一般給于 18～20次/min的呼吸頻率,病情好轉(zhuǎn)后再逐漸減低[3];④吸呼比(I:E):選擇 1:2～3的吸呼比進(jìn)行機(jī)械通氣,可使呼氣更完全,并減少氣體陷閉;(5)COPD的患者使用 PEEP應(yīng)慎重,以免影響痰液引流,如必須使用,可測(cè)定 PEEPi,使PEEP＜PEEPi[4]。

3.2 機(jī)械通氣的效果 經(jīng)以上方法機(jī)械通氣后,較機(jī)械通氣前動(dòng)脈血 PH值及 PaO2均有較大提高,PaCO2明顯下降,差異具有顯著性意義(P＜0.01),患者臨床癥狀明顯改善,大多數(shù)患者順利撤機(jī),病情好轉(zhuǎn)出院。

3.3 結(jié)論 機(jī)械通氣技術(shù)已成為搶救 COPD并呼吸衰竭的重要手段,對(duì)于急性發(fā)作時(shí)、感染短期內(nèi)不能得到控制,出現(xiàn)呼吸衰竭患者應(yīng)立即予以機(jī)械通氣,達(dá)到改善通氣,增加氧合,降低自身呼吸作功,并避免長(zhǎng)時(shí)間缺氧造成多臟器損害貽誤搶救成功率。插管吸痰是有效解決痰液阻塞的方法之一,在肺部感染得到控制后,氣道內(nèi)的痰液也明顯減少,血氧飽和明顯改善。總之,機(jī)械通氣是慢性阻塞性肺病呼吸衰竭搶救時(shí)切實(shí)有效的方法。臨床醫(yī)師應(yīng)排除由于懼怕脫機(jī)困難而不敢上機(jī)的心理,早期進(jìn)行機(jī)械通氣治療,加強(qiáng)呼吸道的管理,綜合控制感染,結(jié)合解痙,平喘,化痰,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡紊亂等治療,使患者早日康復(fù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):450.

[2] 覃鐵和,黃思賢.慢性阻塞性肺疾病的機(jī)械通氣治療.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(3):325-326.

[3] 朱蕾,鈕善福.機(jī)械通氣.上海科學(xué)出版社,2001:311.

[4] 蔡映云.機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:196.