王堅(jiān)，郝立校，蔡珍福，皋嵐雅，焦成文，王惠菊

解放軍第四五五醫(yī)院肝膽外科（上海200052）

膽胰惡性腫瘤造成的膽道梗阻可能導(dǎo)致肝功能損害及代謝紊亂。臨床上通常采用經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道支架引流，或鼻膽管持續(xù)負(fù)壓引流，超聲介入經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)膽管置管引流，和術(shù)中肝外膽管置T型管引流等[1-3]，并幾乎成為晚期膽道惡性腫瘤的引流首選方法[4]。2002年7月—2009年12月，我院采取這類方法對(duì)852例膽胰惡性腫瘤進(jìn)行引流減黃后放射治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共852例，男481例，女371例；年齡28～86歲，平均57歲。肝門部膽管癌211例，膽囊癌325例，肝總管癌27例，膽總管癌86例，胰頭癌203例。全組繼發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移101例，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移288例，胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移163例。同時(shí)存有2～3處合并轉(zhuǎn)移346例。谷丙轉(zhuǎn)氨酶50～300 u/L 237例，301～800 u/L 601例，大于800 u/L 14例；血清總膽紅素60～200 mmoL/L 286例，201～500 mmol/L 532例，大于500 mmol/L 34例；前白蛋白 大于0.17 g/L 39例，0.05～0.17 g/L 691例，小于0.05 g/L 112例。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張直徑0.6～0.8 cm 786例，大于0.8 cm 66例。肝外膽管擴(kuò)張直徑0.8～1.5 cm 201例，大于1.5 cm 88例。

1.2 方法在內(nèi)鏡、超聲醫(yī)師協(xié)作下，行經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道塑料(塑料支架組)、金屬支架引流（金屬支架組），或鼻膽管持續(xù)負(fù)壓引流（鼻膽管組），在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)膽管置管引流（經(jīng)皮肝穿組）。引流48 h后，若病人飲食、活動(dòng)恢復(fù)正常，即開(kāi)始實(shí)施CT定位下的γ-刀治療，一般采取日劑量300～350 cGy，總量4 000 cGy左右的γ射線。在10～15 d內(nèi)完成累計(jì)照射總量。60 d后復(fù)查治療效果。

1.3 效果評(píng)定參照WHO的CR（完全緩解率）、PR（部分緩解率）、NC（無(wú)變化）[5-6]作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床征像設(shè)定。優(yōu)：飲食恢復(fù)正常，體重增加，精神狀況好，黃疸明顯消退（血膽紅素減少2/3以上），CT提示腫塊縮小。良：飲食恢復(fù)正常，體重增加，精神狀況好，黃疸部分消退(血膽紅素減少1/3～2/3)，CT提示腫塊縮小。一般：飲食恢復(fù)一般，體重幾乎無(wú)變化，精神狀況一般，黃疸消退不明顯（血膽紅素減少在1/3以下），CT提示腫塊幾乎無(wú)變化。無(wú)效：飲食欠佳，體重減輕，精神狀況較差，黃疸繼續(xù)加重，CT提示腫塊繼續(xù)增大，或60 d內(nèi)病情加重死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在計(jì)算機(jī)上用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，各組療效分析行Ridit分析（多分類變量?jī)?yōu)、良、一般、無(wú)效按0、1、2、3排列），3組兩兩比較采用LSD及SNK法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組852例膽胰惡性腫瘤經(jīng)引流和放療后，療效對(duì)比詳見(jiàn)表1?？們?yōu)良率89.1%。塑料支架組、金屬支架組Ridit值均高于0.5；鼻膽管組（R=0.46）及經(jīng)皮肝穿組（R=0.49）Ridit值低于0.5。計(jì)算合并方差，進(jìn)行兩兩比較后發(fā)現(xiàn)：鼻膽管組療效與塑料支架組、金屬支架組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020，P=0.001），鼻膽管組與皮肝穿組療效無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P=0.176）。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可以認(rèn)為鼻膽管和經(jīng)皮肝穿引流療效優(yōu)于塑料支架和金屬支架引流。療效一般或無(wú)效主要是原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移、繼發(fā)病灶未能控制，引流不夠徹底，或病人治療前體質(zhì)較差，未完成設(shè)定的放射劑。死亡者為出現(xiàn)治療嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺梗塞等。

表1 852例膽胰惡性腫瘤病人放療前引流方式與療效對(duì)比

3 討論

膽胰惡性腫瘤的根治性手術(shù)創(chuàng)傷大，加之膽道梗阻型中晚期惡性腫瘤往往已出現(xiàn)了原發(fā)病灶外轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果更差。為控制原發(fā)病灶的快速發(fā)展、減輕腫瘤性疼痛，我院自2002年以來(lái)使用國(guó)產(chǎn)深圳奧沃公司生產(chǎn)的γ-刀腫瘤治療放射線機(jī)，利用CT立體定向技術(shù)，將腫瘤靶灶精確定位，多束窄束γ射線精確聚焦，在設(shè)定療程內(nèi)按累計(jì)劑量照射靶灶，使之腫瘤組織壞死，縮小病灶。經(jīng)大量病例治療證明，效果持肯定。但是，膽胰中晚期惡性腫瘤往往伴發(fā)了膽道梗阻，出現(xiàn)阻塞性黃疸、肝功能損害。因此，在腫瘤“放射”治療之前是否首先引流膽汁“減黃”？首選或選擇那種方式引流膽汁“減黃”？都需要合理的選擇。有學(xué)者認(rèn)為，有“黃”減“黃”，早期引流，符合生理要求。也有放療學(xué)者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織經(jīng)放療后3～4周左右已有明顯壞死、變軟，阻塞的膽道開(kāi)始逐漸疏通，黃疸逐漸減退，術(shù)前引流減黃要因人而異。

放射治療之前引流膽汁“減黃”的意義和作用在于，阻塞性黃疸是指經(jīng)肝細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的水溶性結(jié)合膽紅素，在膽道排出障礙所致的黃疸。其主要特點(diǎn)是血液中含有超過(guò)人體正常含量的結(jié)合膽紅素。雖然血液內(nèi)正常含量的結(jié)合膽紅素具有抗氧化、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、保護(hù)細(xì)胞免受傷害的細(xì)胞保護(hù)作用，但是，膽道阻塞后膽道內(nèi)壓增高，含量過(guò)高的血清結(jié)合膽紅素可直接和間接對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)、多器官造成損害，加速病情惡化[7]，即膽道阻塞后，高膽紅素血癥可影響腸道脂溶性維生素的吸收、凝血因子的合成減少，造成出血傾向；使腸道內(nèi)毒素吸收增加，損害機(jī)體免疫系統(tǒng)；使心排出量減少、腎灌流量不足；使糖耐量異常、代謝紊亂等。因此，術(shù)前“減黃”對(duì)保護(hù)機(jī)體、提高免疫力是有積極意義的[8]。

放射治療之前引流膽汁“減黃”采取的方法及時(shí)機(jī)問(wèn)題，無(wú)論是手術(shù)探查中順勢(shì)膽管切開(kāi)放置“T”型管引流，還是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流、經(jīng)內(nèi)鏡膽道置管或鼻膽引流，均是有創(chuàng)引流。至于“阻黃”病人采取哪種或首選哪種引流方式，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、能夠耐受何種引流、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況、膽道出口狹窄程度等，還要結(jié)合術(shù)者對(duì)引流操作的嫻熟程度而定。病人血清膽紅素越高、“黃疸”越深，肝臟代償能力越差，機(jī)體耐力越低。因此，我們認(rèn)為，病人血清膽紅素越高，膽道引流“減黃”的意義越大；病人年齡越大、抵抗力越差，引流意義越大；病情越重，引流越早越好。反之，可視情不置管，先放射，以后酌情再引流?？傊懙拦Ｗ栊椭型砥趷盒阅[瘤γ-刀治療前的介入引流，以簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全，盡快緩解病情、減輕病人痛苦為治療原則。

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