胡新亞，李芳

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院外科（曲靖655000）

2003年—2007年，我們采用恥骨直腸肌掛線快速松解法治療恥骨直腸肌綜合征37例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共37例，男25例，女12例；年齡27～69歲，平均47.6歲。病程0.5～15年，平均2.8年。均為緩慢進(jìn)行性加重的排便困難或排便時(shí)間延長，長期用藥治療無效,經(jīng)排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)及肛門直腸測壓檢查,排除慢傳輸型便秘或混合型便秘。恥骨直腸肌肥厚痙攣37例，伴直腸前突3例，伴直腸黏膜內(nèi)套疊4例。

2 治療方法

骶麻或硬膜外麻醉，側(cè)臥位。指法緩慢擴(kuò)肛約5 min，至4指能同時(shí)插入肛管。左手食指在肛內(nèi)做引導(dǎo)，食指尖抵住痙攣硬化之恥骨直腸肌上緣，右手持中彎血管鉗從肛門后正中6點(diǎn)位齒線處進(jìn)入，向上鈍性分離恥骨直腸肌下緣及后緣。然后連帶挑起周圍肥厚硬化之纖維帶，在肛內(nèi)左手食指引導(dǎo)下，中彎鉗尖從恥骨直腸肌上緣直腸壁刺出，

鉗尖帶入4根橡皮筋通過恥骨直腸肌，將4根橡皮筋并攏，兩端收緊至極限，7號絲線雙重結(jié)扎固定。自齒線向下做一狹長梭狀切口，切開皮膚、皮下及部分內(nèi)括約肌，并向肛緣外延長切口2 cm，便于引流。合并直腸內(nèi)套疊者，行直腸黏膜柱狀縫扎、黏膜下硬化注射術(shù)；直腸前突行經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)后控制排便24 h，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。掛線橡皮筋2～4 d脫落。手術(shù)次日起每晚用甲硝唑注射液80 mL保留灌腸，連用5 d。每天常規(guī)坐浴、切口換藥。

3 治療結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為排便通暢，排糞造影正常；顯效為臨床癥狀明顯改善，排糞造影好轉(zhuǎn)；有效為排便困難改善，排糞造影無明顯改變；無效為癥狀、體征、排糞造影無明顯改善。

本組37例手術(shù)術(shù)后排便阻塞、排便不盡感消失。創(chuàng)口愈合時(shí)間12～27 d，平均15.8 d。無切口感染、出血、大便失禁等并發(fā)癥。隨訪0.5～2年，平均1.2年。治愈30例（81.1%），顯效3例（8.1%），有效2例（5.4%），無效2例（5.4%），總有效率94.6%。

4 討論

恥骨直腸肌綜合征是以恥骨直腸肌痙攣性肥大、盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病，是恥骨直腸肌反常性收縮和恥骨直腸肌肥厚兩種病理變化同時(shí)存在的復(fù)雜的病理變化過程。其真正病因目前尚不明確,主要有感染、先天性恥骨直腸肌痙攣肥厚、盆底痙攣、醫(yī)源性損傷等,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與肛門直腸的急慢性炎癥有關(guān)。手術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征目前被認(rèn)為是最有效的方法,包括恥骨直腸肌部分切除術(shù)、恥骨直腸肌離斷術(shù)、恥骨直腸肌縫合術(shù)及恥骨直腸肌切斷反轉(zhuǎn)包埋術(shù)，其中以恥骨直腸肌部分切除術(shù)應(yīng)用最多，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期效果不令人滿意[1]。常規(guī)手術(shù)不同程度存在手術(shù)操作復(fù)雜、切口感染、遲緩愈合等弊端。

我們采用恥骨直腸肌掛線快速松解法治療恥骨直腸肌綜合征，利用中醫(yī)傳統(tǒng)掛線療法的優(yōu)勢，手術(shù)操作簡便。先鈍性分離恥骨直腸肌，將其與周圍肥厚硬化之纖維帶采用4根橡皮筋并攏掛線，并將橡皮筋收緊至極限，高強(qiáng)度快速松解掛線組織，使術(shù)后橡皮筋在2～4 d內(nèi)脫落，達(dá)到快速切割松解恥骨直腸肌的效果，避免了術(shù)后恥骨直腸肌斷端粘連、松解不全而影響療效。齒線以下做一狹長梭狀切口，切開部分內(nèi)括約肌并向肛緣外延長切口2 cm，可作引流之用；配合術(shù)后甲硝唑保留灌腸，預(yù)防斷端感染及出血。通過以上治療，有效解除了因恥骨直腸肌痙攣、肥厚而導(dǎo)致的出口梗阻，術(shù)中對其他相關(guān)的出口梗阻型疾病一并處理，近遠(yuǎn)期療效滿意。

治療要點(diǎn)：⑴充分游離恥骨直腸肌后再掛線。由于恥骨直腸肌掛線為非直視下操作，掛線前先用用一指尖抵住恥骨直腸肌上緣，彎鉗鈍性分離下緣及后緣，充分游離并松解其與周圍的粘連后，再將恥骨直腸肌及其周圍肥厚硬化之纖維帶掛線，可有效地避免漏掛、誤掛或因掛線脫落后周圍再度粘連影響掛線效果。⑵采用4根橡皮筋掛線。掛線快速松解法介于急性切開和亞急性切開之間，采用4根橡皮筋并攏，兩端收緊至極限掛線，滿意達(dá)到了快速切割松解效果，使掛線橡皮筋在術(shù)后2～4 d內(nèi)脫落。我們通過臨床觀察對比，認(rèn)為4根橡皮筋掛線強(qiáng)度及力量明顯優(yōu)于2根。⑶指法擴(kuò)肛，切斷部分內(nèi)括約肌。指法擴(kuò)肛，只切斷部分內(nèi)括約肌，既能有效松解肛管，提高療效，而又不至出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁。⑷術(shù)后局部治療，預(yù)防感染。由于橡皮筋術(shù)后短期內(nèi)脫落，使用甲硝唑保留灌腸，可預(yù)防橡皮筋脫落期局部感染及出血。

[1]賈山.恥骨直腸肌綜合征的治療探討[J].醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（11）：54.