整形外科技術(shù)在乳腺巨纖維腺瘤手術(shù)中的應(yīng)用

2010-01-24 11:31劉小豐馬晶晶達(dá)應(yīng)祥

中國腫瘤外科雜志 2010年4期

陳飛，陸澄，劉小豐，謝暉，周茜，馬晶晶，張敏，殷虹，達(dá)應(yīng)祥

乳腺巨纖維腺瘤是纖維腺瘤的特殊類型，臨床較少見，多伴有乳房形態(tài)改變和雙側(cè)乳房不對(duì)稱畸形。因此，在完整切除腫瘤的同時(shí)須糾正乳房變形并恢復(fù)兩側(cè)乳房對(duì)稱性。我科自2007年4月至2009年5月共收治乳腺巨纖維腺瘤9例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組9例，均為女性，年齡14～49歲，平均24歲。患者均以乳房腫塊就診，病程最短2天，最長10年，平均17.5個(gè)月。所有病例均為單發(fā)，位于右側(cè)乳房6例，左側(cè)3例。瘤體最小為7 cm×5 cm×5 cm，最大14 cm×10 cm×8 cm。瘤體呈圓形或橢圓形，質(zhì)地韌，境界清楚，表面光滑，活動(dòng)度好，與皮膚無粘連，腋下淋巴結(jié)均未捫及。其中7例患者伴雙側(cè)乳房不對(duì)稱畸形，患側(cè)乳房偏大，乳頭乳暈與對(duì)側(cè)不在同一水平。術(shù)前B超檢查均提示乳腺低回聲區(qū)，境界清楚，包膜完整，其中3例患者B超提示腫塊呈分葉狀。35歲以上患者(僅1例)常規(guī)行雙乳鉬靶X線檢查，BI-RADS分級(jí)Ⅲ級(jí)。1例患者行MRI檢查，提示右乳腺體后方巨大腫塊，考慮巨纖維腺瘤可能。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腺體瓣充填技術(shù) 8例患者采用乳房下皺襞、乳房外側(cè)輪廓線或腫塊上方弧形切口，完整切除腫瘤及其周圍一圈薄層腺體組織，腺體殘腔嚴(yán)格止血。從殘腔基底部向兩側(cè)適當(dāng)游離，往中間拉攏縫合固定，縮小殘腔；沿腺體表面向殘腔兩側(cè)作潛行分離，制作并掀起腺體瓣，向中間拉攏，折疊、填充并固定于手術(shù)殘腔，糾正腫塊切除后遺留的局部凹陷畸形(圖1～5)。皮下組織和皮膚分層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 去表皮技術(shù) 對(duì)其中1例乳頭乳暈位置不對(duì)稱患者(49歲)，術(shù)前取立位，根據(jù)健側(cè)乳頭至胸骨上凹和胸骨中線的距離設(shè)計(jì)患側(cè)新乳頭乳暈的位置(圖6～10)，沿ABCD線切開皮膚和皮下組織，完整切除腫瘤。然后沿AB′C′D切開表皮層，用組織剪去除新月形區(qū)域的表皮，形成真皮-腺體瓣。將乳頭乳暈推移至預(yù)定位置，使B和B′、C和C′點(diǎn)重合，將形成的真皮-腺體瓣縫合固定在乳頭乳暈的下方。切口關(guān)閉方法同前。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后切口內(nèi)未放置引流，患側(cè)乳房予彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎24～48 h。

2 結(jié)果

9例患者術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片病理均為乳腺纖維腺瘤，術(shù)后乳房形態(tài)良好，雙側(cè)乳房對(duì)稱。隨訪1～25個(gè)月，所有病例均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 巨纖維腺瘤的診斷

乳腺巨纖維腺瘤在國內(nèi)文獻(xiàn)上通常是指直徑>7 cm的纖維腺瘤[1]。組織學(xué)上，巨纖維腺瘤屬于青春期纖維腺瘤亞型，在所有纖維腺瘤中占0.5%～2%，多發(fā)生于青春期和40歲以上的女性[2]。確切病因不知，一般認(rèn)為與雌激素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為體積較大、生長迅速的乳房腫塊，境界清楚，質(zhì)地韌，活動(dòng)良好。由于腫塊壓迫和牽拉，可引起乳腺淺表靜脈曲張，甚至乳房變形，雙側(cè)乳房失去對(duì)稱性。

全面的檢查對(duì)明確診斷很重要，包括詳細(xì)的病史采集、體格檢查和影像學(xué)檢查。乳房B超為非侵入性檢查，可以鑒別囊實(shí)性腫塊。35歲以上患者須常規(guī)行雙乳鉬靶X線檢查，以排除惡性病變，而對(duì)非高危人群的年輕患者，由于乳腺組織致密，不常規(guī)推薦鉬靶檢查。文獻(xiàn)報(bào)道[3]MRI對(duì)診斷纖維腺瘤有一定的價(jià)值，但其價(jià)格昂貴，不作為首選推薦。細(xì)針抽吸(FNA)檢查可確診良性疾病，同時(shí)有助于術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)切口，但假陰性率達(dá)到10%～20%[4]。乳腺巨纖維腺瘤的最終確診需依靠石蠟切片病理結(jié)果。

3.2 巨纖維腺瘤的手術(shù)方式

由于巨纖維腺瘤常引起乳房變形及不對(duì)稱畸形，因此手術(shù)治療的目的有二：一是完整切除腫瘤，二是恢復(fù)乳房形態(tài)和對(duì)稱性。由于腫瘤有完整包膜，腫塊切除的難度不大，而糾正乳房的形態(tài)和輪廓?jiǎng)t存在一定難度。

3.2.1 切口設(shè)計(jì) 巨纖維腺瘤手術(shù)切口首先要求充分暴露術(shù)野，便于腫瘤的完整切除，同時(shí)須考慮隱蔽、美觀因素，還應(yīng)兼顧到如術(shù)中冰凍病理為惡性，須改行根治性手術(shù)的切口設(shè)計(jì)要求。我們通常對(duì)乳房下半部腫塊采用下皺襞切口，乳房上半部腫塊采用外側(cè)輪廓線切口，而對(duì)不能排除分葉狀腫瘤可能的病例則謹(jǐn)慎地采用腫塊上方弧形切口。

3.2.2 腫瘤切除和手術(shù)殘腔的處理手術(shù)需完整切除腫瘤并包括腫瘤周圍一圈薄層腺體組織以防復(fù)發(fā)，同時(shí)盡量保留乳房腺體組織。腫瘤切除后手術(shù)殘腔較大，如不處理，術(shù)后可能遺留較明顯的局部凹陷畸形。我們?cè)谀[瘤切除后先將殘腔基底部適當(dāng)游離，向中間拉攏、固定，使殘腔縮小；然后沿腺體表面分別向殘腔兩側(cè)作潛行分離約5 cm，反折切開腺體，形成長×寬約為5 cm×3 cm的腺體瓣，將腺體瓣適當(dāng)折疊填充于殘腔。形成的腺體瓣的長寬比以1.5～2∶1為宜，以保證腺體瓣的血供。對(duì)于乳房變形和不對(duì)稱畸形較輕的患者，采用上述方法可預(yù)防腫瘤切除后乳房局部凹陷畸形，術(shù)前被瘤體牽拉和壓迫的腺體在腫瘤切除后可逐步恢復(fù)至正常位置，重塑乳房形態(tài)，恢復(fù)雙側(cè)乳房對(duì)稱性[5]。

對(duì)其中一位49歲伴乳房不對(duì)稱畸形的患者，我們嘗試通過乳頭乳暈移位來恢復(fù)其對(duì)稱性。在腫瘤活檢術(shù)之前根據(jù)對(duì)側(cè)乳房設(shè)計(jì)患側(cè)乳頭乳暈的新位置，采用去表皮技術(shù)形成真皮-腺體瓣，將其墊在乳頭乳暈基底部。一方面可糾正乳頭乳暈的位置，恢復(fù)其對(duì)稱性；另一方面，用真皮腺體瓣填充部分殘腔，防止乳頭乳暈凹陷畸形。但其缺點(diǎn)是瘢痕比較明顯。

對(duì)于巨纖維腺瘤伴單側(cè)乳房肥大或皮膚組織量過多的病例，單純采用上述方法效果欠佳，需同時(shí)結(jié)合縮乳術(shù)或隆乳術(shù)方可較好地恢復(fù)乳房的正常形態(tài)和輪廓[5-6]。

由于患者的情況各不相同，因此不可能制定一種適合所有患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)不伴有乳房肥大和皮膚過度松弛的巨纖維腺瘤患者，利用整形外科的組織瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，在切除腫瘤的同時(shí)重塑乳房形態(tài)，可達(dá)到良好的治療效果。

[1] 沈鎮(zhèn)宙. 乳腺癌[M]. 上海: 上?？茖W(xué)文獻(xiàn)出版社, 1990: 191.

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[5] Jacob MM. Application of reduction mammoplasty in treatment of giant breast tumor[J]. Br J Plast Surg, 2000, 53(3): 265-266.

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附圖

病例1 腺體瓣技術(shù)(圖1-5)