馬風(fēng)芹

(泰安市婦幼保健院 山東 泰安 271000)

重度子癇前期疾病嚴(yán)重威脅母嬰的健康，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，常常需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)時(shí),因手術(shù)、麻醉的應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后傷口疼痛、子宮收縮疼痛的刺激,常使患者病情不易控制,嚴(yán)重者甚至誘發(fā)產(chǎn)后子癇、心衰、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們將舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)用于重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，并與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法肌肉注射鹽酸哌替啶進(jìn)行比較，觀察其鎮(zhèn)痛效果、對病人生命體征(血壓、心率、血氧飽和度)和應(yīng)激激素的影響及產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥和產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。以評價(jià)舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)對重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選自2008年12月至2009年12月產(chǎn)科收治以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠重度子癇前期病人64人，無凝血功能障礙, 無原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性腎炎等疾病,無硬膜外麻醉禁忌證。ASA (美國麻醉協(xié)會(huì))分級Ⅱ—Ⅲ，手術(shù)在腰—硬聯(lián)合麻醉下完成，資料完整者。

1.2病例分組 入選病人隨機(jī)分為兩組，每組32人，將其分為觀察組和對照組。

1.3麻醉方法 兩組患者均未用術(shù)前藥, 入室后開放上肢靜脈通路, 左側(cè)臥位，于L2～3間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺針穿刺，見腦脊液后注入布比卡因7—7.5 mg，然后置硬膜外導(dǎo)管。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP ) 、心率(HR) 、心電圖( ECG) 和血氧飽和度( SpO2) 。

1.4鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢觀察組從硬外管注入2%利多卡因3—5ml，根據(jù)麻醉平面的高低以確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管植入的位置，然后舒芬太尼50 μg以生理鹽水稀釋到5 ml作為負(fù)荷量，后連接微電腦BCDB - 100鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)公司) 行病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛( PCEA) 。鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼100 μg、布比卡因125 mg加生理鹽水稀釋到100 ml 。PCEA設(shè)置為背景流速2 ml/h,鎖定時(shí)間15 min,自控量0.5 ml/次, 維持時(shí)間48 h。對照組術(shù)畢硬外腔不用任何藥物,直接拔除硬膜外導(dǎo)管后回病房,必要時(shí)肌注哌替啶50 mg鎮(zhèn)痛。兩組病人術(shù)后根據(jù)病情應(yīng)用硫酸鎂、杜冷丁、安定、心痛定、速尿等藥物治療。

1.5觀察項(xiàng)目

1.5.1記錄兩組患者在年齡、孕前體重、孕周、孕產(chǎn)次，術(shù)前血壓、術(shù)前嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中用藥量。

1.5.2觀察兩組病人術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)記錄病人有無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)。

1.5.3觀察兩組病人術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 、6 、12 、24 、48 h 產(chǎn)婦的循環(huán)動(dòng)力學(xué)情況:血壓(平均動(dòng)脈壓MAP) 、心率(HR)及血氧飽和度( SpO2)。

1.5.4觀察兩組病人術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 、6 、12 、24 、48 h 血液應(yīng)激激素含量：去甲腎上腺素NE、腎上腺素E、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素ACTH、血管緊張素Ⅰ。

1.5.5觀察兩組病人術(shù)后48 h鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、降壓藥物使用情況：安定、鹽酸哌替啶、心痛定、硫酸鎂等。

1.5.6觀察兩組病人術(shù)后48 h嚴(yán)重并發(fā)癥(指術(shù)后48 h 新發(fā)心衰、先兆子癇和子癇、腦出血、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥)及陰道流血量。

1.5.7觀察記錄兩組病人術(shù)后開奶時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。

1.6鎮(zhèn)痛療效判定標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VSA)進(jìn)行評估, 0分為無痛, 10分為劇痛, < 3分為優(yōu), 3～5分為良, > 5分為差。觀察記錄術(shù)后病人2 、6 、12 、24、48 h VAS評分。

2 結(jié) 果

兩組患者在年齡、孕前體重、孕周、孕產(chǎn)次，術(shù)前血壓、術(shù)前嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中用藥量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) 。

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較：兩組病人術(shù)后2、6、12、24、48 h VAS評分有顯著差異(P< 0.01),觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果比較評分)

注：#組間比較，P<0.01

2.2兩組應(yīng)激激素 去甲腎上腺素NE、腎上腺素E、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素ACTH、血管緊張素Ⅰ術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后2、6、12、24、48 h比較 ：術(shù)前及術(shù)畢時(shí)兩組NE、E、ACTH、I 比較均無顯著性差異(P﹥0.05)，術(shù)后2 、6、12、24、48 h兩組NE、E、ACTH、I比較均有顯著性差異，觀察組應(yīng)激激素水平明顯低于對照組，(P<0.01)，并隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢，對照組下降不明顯，甚至NE呈現(xiàn)逐漸上升趨勢；兩組術(shù)畢時(shí)NE、E、ACTH、I和術(shù)前比均無顯著差異性(P﹥0.05)，觀察組術(shù)后2 、6、12、24、48 h 時(shí) NE、E、ACTH、I 和術(shù)畢時(shí)比較均有顯著性差異，呈明顯降低(P<0.01)， 對照組術(shù)后2 、6、12、24 h時(shí)NE 和術(shù)畢時(shí)比較有顯著性差異，NE水平較術(shù)畢時(shí)明顯升高(P<0.01)，術(shù)后48h時(shí)NE水平和術(shù)畢時(shí)比較無顯著性差異(P﹥0.05)，對照組術(shù)后2 、6、12、24、48 h時(shí)E、ACTH、I和術(shù)畢時(shí)比較無明顯變化，(P﹥0.05)，見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間的應(yīng)激激素的比較

注：組間比較，#，P<0.01；△，P<0.05；☆，P>0.05。組內(nèi)比較，術(shù)畢時(shí)與術(shù)前比較★，P<0.01；◆，P>0.05；術(shù)后2小時(shí)各時(shí)段與術(shù)畢時(shí)比較▲，P<0.01；※，P<0.05，⊙，P>0.05

2.3兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后2、6、12、24、48 h比較 ： 術(shù)前及術(shù)畢時(shí)兩組MAP、 HR、SPO2比較均無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后2、6、12、24、48h兩組MAP、HR、SPO2比較均有顯著差異(P<0.01或P<0.05)：觀察組MAP與對照組比較下降明顯，(P<0.01或P<0.05)，SPO2明顯高于對照組，(P<0.01)，HR明顯低于對照組，(P<0.01或P<0.05)；兩組MAP、HR術(shù)后與術(shù)前比較均明顯降低，有極顯著差異(P< 0.01),而兩組SPO2術(shù)前術(shù)后變化不明顯，(P>0.05)；觀察組MAP、HR、 SPO2術(shù)后2、6、12、24、48 h與術(shù)畢時(shí)比較均無明顯差異，(P>0.05)，隨時(shí)間的推移MAP控制平穩(wěn)，對照組MAP、 HR、 SPO2術(shù)后2、6、12、24 h與術(shù)畢時(shí)比較均有顯著差異：自術(shù)后2 h開始MAP明顯上升、HR增快、SPO2降低(P<0.01或P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間MAP、HR、SPO2的比較

注：組間比較，#，P<0.01；△，P<0.05；☆，P>0.05。組內(nèi)比較，術(shù)畢時(shí)與術(shù)前比較★，P<0.01；◆，P>0.05；術(shù)后2小時(shí)各時(shí)段與術(shù)畢時(shí)比較▲，P<0.01；※，P<0.05，⊙，P>0.05

2.4兩組術(shù)后2 、24 、48 h 的陰道流血情況、開奶時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較：

兩組術(shù)后2、24、48 h陰道流血量比較,觀察組均明顯少于對照組，差異顯著(P均<0.01);兩組病人開奶時(shí)間比較，觀察組明顯短于對照組，(P<0.01);兩組病人肛門排氣時(shí)間比較，觀察組明顯短于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表4。

2.5兩組術(shù)后48小時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓藥物應(yīng)用情況比較顯示：觀察組術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓藥物的人數(shù)及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異顯著，(P均<0.01)見表5。

表4 兩組術(shù)后2 、24 、48 h 的陰道流血量、開奶時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較

注：#組間比較，P<0.01，△組間比較P<0.05

表5 兩組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓藥使用及并發(fā)癥發(fā)成情況比較(n=32)

注：#組間比較，P<0.01，☆組間比較P>0.05

3 討 論

重度子癇前期嚴(yán)重威脅母嬰的健康，目前仍是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒和孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病之一[1]。對重度子癇前期患者，產(chǎn)科處理多采用剖宮產(chǎn)術(shù)方式終止妊娠，但剖宮產(chǎn)手術(shù)、麻醉的應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后傷口疼痛及子宮收縮疼痛的刺激,使血中兒茶酚胺等應(yīng)激激素分泌急劇增加，外周血管繼續(xù)痙攣,引起血壓持續(xù)增高，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生產(chǎn)后子癇、心功能不全甚至腦血管意外。目前臨床上預(yù)防治療重度子癇前期疾病及并發(fā)癥原則是解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容和利尿。對于術(shù)后疼痛，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法術(shù)后肌注鹽酸哌替啶，不僅鎮(zhèn)痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果有限，需增加注射次數(shù)，而且使用后還有部分病人出現(xiàn)心血管興奮的副作用[2]。我們用舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛作為治療重度子癇前期的方法可以明顯降低病人應(yīng)激激素腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和血管緊張素I的釋放，和對照組比較差異顯著，P﹤0.01。術(shù)后2小時(shí)起下降幅度明顯，P﹤0.01。舒芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對重度子癇前期患者血壓控制明顯，和對照組比較，差異顯著，P﹤0.01。其對血壓的影響,是通過舒芬太尼的強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，及PCEA持續(xù)緩釋舒芬太尼實(shí)現(xiàn)的，一方面引起應(yīng)激激素水平的迅速下降，另一方面交感神經(jīng)被抑制,使被阻滯區(qū)域內(nèi)的容量和阻力血管擴(kuò)張。從而觀察組病人血壓得到穩(wěn)定控制，生命體征各項(xiàng)指標(biāo)和對照組比較血壓下降明顯、脈搏平穩(wěn)、血氧飽和度也有明顯升高。

本研究顯示舒芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛效果滿意，病人可控性強(qiáng)。無一例發(fā)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、嘔吐和皮膚瘙癢等癥狀。并且觀察組病人術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙藥物和對照組比較明顯減少P<0.05。舒芬太尼的良好鎮(zhèn)痛效果是和舒芬太尼藥物特性有關(guān)，Stathl[3]等發(fā)現(xiàn)舒芬太尼對阿片受體的親和力比芬太尼強(qiáng)12～17 倍，因其脂溶性高，易通過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔與原位脊髓的阿片受體結(jié)合發(fā)揮藥效，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的 5～10 倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的 2 倍，并且具有起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統(tǒng)功能影響小的特點(diǎn)。吳鏡湘等[4]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛比傳統(tǒng)的嗎啡或者芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛有著明顯的優(yōu)勢。

另外本研究顯示觀察組病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥比對照組明顯減少，P﹤0.01，觀察組平均出血量也明顯少于對照組，P﹤0.01，其原因是良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，血壓的平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的減少有利于病人病情轉(zhuǎn)歸，并發(fā)現(xiàn)觀察組開奶時(shí)間及肛門排氣時(shí)間也較對照組明顯縮短，推測原因可能是，PCEA鎮(zhèn)痛液含有的布比卡因能抑制腸道的交感神經(jīng)，提高迷走神經(jīng)張力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)；且胃腸道血管擴(kuò)張，血液供應(yīng)豐富，亦有利于腸道功能的恢復(fù)，從而使術(shù)后排氣時(shí)間縮短[5]。

該鎮(zhèn)痛方法操作簡單，不必專人管理。所需費(fèi)用并不昂貴。對重度子癇前期病人剖宮產(chǎn)術(shù)后采用舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛, 可有效控制術(shù)后48 h 內(nèi)的血壓，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，從而降低產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高重度子癇前期孕婦圍手術(shù)期的安全性有積極作用，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

[1] 豐有吉，沈鏗，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005.74.

[2] 張國儀,王作豪,邵大國,等.臨床各科最新藥物手冊[M].北京:科學(xué)出版社, 1995. 60.

[3] 李捷萌，陳彥青，劉榮國，等.舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：953-954.

[4] 吳鏡湘，陳明，趙麗麗，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：459-460.

[5] 江明性,楊藻宸.藥理學(xué)[M].第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992.134.