張 普 韓曉華

(泰安煤礦醫(yī)院，山東 泰安 271000)

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的發(fā)生基礎(chǔ)[1]。目前研究發(fā)現(xiàn),危重患者往往存在SIRS和代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)兩個(gè)過程。在炎癥過程中，促炎/抗炎反應(yīng)、促炎/抗炎因子一開始即同時(shí)存在，二者的消長決定患者病情演變、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原(HLA-DR) 遞呈過程中，MHC限制性方面起重要作用。同時(shí)細(xì)胞上表達(dá)HLA-DR是細(xì)胞被激活的標(biāo)志[2]。本研究主要探討全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血清HLA-DR動(dòng)態(tài)變化，以進(jìn)一步明確HLA-DR在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本臨床研究分為：①正常對(duì)照組：選60例近期無感染表現(xiàn)的健康人，其中男36例，女24例；平均年齡(62.19±13.02)歲。②非SIRS組：普通內(nèi)科病房住院患者70例，男40例，女30例；平均年齡(57.20±8.49)歲；分別為糖尿病、血小板減少性紫癜、蛋白尿待查、消化性潰瘍患者，近期無感染、無SIRS表現(xiàn)。③SIRS組：急診重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院患者156例，男84例，女72例；平均年齡(60.25±12.87)歲。原發(fā)病為重癥肺炎、急性壞死性胰腺炎、心肺復(fù)蘇后、胸腹聯(lián)合傷。診斷按照1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)制定的SIRS標(biāo)準(zhǔn)[3]，按照患者預(yù)后分為生存組(74例)和死亡組(82例)。所有患者入院1、3、5和7 d進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分[4]，并取靜脈血5 ml，用枸櫞酸鈉抗凝。

1.2 單核細(xì)胞人HLA- DR表達(dá)

枸櫞酸鈉抗凝外周血50 μl，加10 μl異硫氰酸熒光素(FITC)標(biāo)記的小鼠抗人HLA-DR標(biāo)記單核細(xì)胞；取等量血樣加入等體積FITC標(biāo)記同型小鼠IgG為空白對(duì)照(試劑均為美國Pharmingen公司產(chǎn)品)。流式細(xì)胞儀(美國Calibur公司)。每管收集20 000個(gè)細(xì)胞測定其表面熒光強(qiáng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)強(qiáng)度的變化

SIRS組和死亡組單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)強(qiáng)度進(jìn)行性下降，至入院5 d已顯著低于正常對(duì)照組和非SIRS組，且死亡組低于生存組(P<0.01)，見表1。

2.2 各組APACHEⅡ評(píng)分變化

SIRS組和死亡組APACHEⅡ評(píng)分隨著病情進(jìn)展均明顯增高(P<0.05或P< 0.01)，見表2。

表1 各組患者血清單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)動(dòng)態(tài)變化

注：與正常對(duì)照組比較，#P<0.05,##P<0.01；與非SIRS組比較，*P<0.05,**P<0.01；與生存組比較，▲P<0.05,▲▲P<0.01。

表2 各組APACHEⅢ評(píng)分變化

注：與正常對(duì)照組比較，##P<0.01；與非SIRS組比較，**P<0.01；與生存組比較，▲P<0.05,▲▲P<0.01。

2.3 APACHEⅡ評(píng)分與HLA-DR的相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院7 d HLA-DR與APACHEⅡ評(píng)分有顯著相關(guān)性，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.192，P<0.01)。

3 討 論

SIRS是感染或非感染作用下機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)失衡的一種表現(xiàn)。SIRS時(shí)，機(jī)體炎性細(xì)胞過度激活，產(chǎn)生并釋放大量細(xì)胞因子，廣泛作用于微血管系統(tǒng)，促進(jìn)組織因子表達(dá)并激活外源性凝血途徑，加上內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(ECAM-1)、細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)的表達(dá)，造成微循環(huán)血栓形成及組織損傷[1]。SIRS是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，MODS是一個(gè)失控的全身自我破壞性的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)過程，目前研究證實(shí)，多種炎癥細(xì)胞因子在MODS的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用[5]。過度生成的致炎因子可引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，激活凝血及纖溶系統(tǒng),致血管張力異常，抑制心肌泵血功能，由此引起嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致多個(gè)臟器功能受損，形成MODS[6]。HLA-DR抗原主要存在于B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜上。HLA-DR分子為二聚體結(jié)構(gòu)，有非多態(tài)性的DRα鏈和多態(tài)性的DRβ鏈的可變區(qū)，可識(shí)別并結(jié)合抗原或自身抗原，刺激T細(xì)胞活化，進(jìn)而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。

近年來，許多研究探討了HLA-DR與感染、腫瘤、自身免疫性疾病等的關(guān)系，表明單核細(xì)胞上HLA-DR表達(dá)的減少是創(chuàng)傷、燒傷、術(shù)后感染、外科手術(shù)應(yīng)激、菌血癥和膿毒血癥等感染性疾病危險(xiǎn)度增加及多器官功能衰竭出現(xiàn)的一種早期的預(yù)后指標(biāo)[7]。對(duì)于SIRS的治療，應(yīng)根據(jù)免疫狀態(tài)不同而采取不同的對(duì)策，而監(jiān)測免疫狀態(tài)，目前首推單核細(xì)胞HLA-DR[8-9]。單核細(xì)胞HLA-DR是單核/巨噬細(xì)胞表面的抗原表達(dá)，其功能是把經(jīng)單核/巨噬細(xì)胞吞噬并處理后的抗原提呈給T輔助細(xì)胞，激活包括T細(xì)胞、B細(xì)胞和吞噬細(xì)胞在內(nèi)的所有免疫細(xì)胞。所以足夠的HLA-DR表達(dá)對(duì)于特異性和非特異性免疫系統(tǒng)功能都十分重要[10]。單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)對(duì)于評(píng)估SIRS患者的預(yù)后亦具有重要價(jià)值。有研究[11]報(bào)道，在SIRS患者中，HLA-DR>0.30，生存率可高達(dá)90%以上；若HLA-DR<0.30且不能被免疫刺激，生存率僅為8%。從某種意義上講，HLA-DR可作為炎癥反應(yīng)程度的指示劑，其表達(dá)增加，免疫反應(yīng)正常；表達(dá)降低，則免疫反應(yīng)不足。本研究中，SIRS生存組患者在入院7 d HLA-DR呈升高趨勢，SIRS組單核細(xì)胞HLA-DR明顯低于非SIRS組和正常對(duì)照組，且同APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與抗炎因子一起隨著時(shí)間推移和病情加重而逐漸降低，表明在危重患者中確實(shí)出現(xiàn)了免疫反應(yīng)不足，致使過度的炎癥反應(yīng)無法被抑制。

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