胥麗霞，孟秀君，侯率，費(fèi)學(xué)萍，康志偉，高素蘭，徐瑞珍，孫美波，宋曉，楊崗，吳敬湘，王秀清

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110005；2.遼寧省大洼縣醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 大洼 124200；3.遼寧省莊河市人民醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 莊河 116400；4.遼寧省本溪縣一院 內(nèi)科，遼寧 本溪 117100；5.遼寧省西豐縣第一醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 西豐 112400；6.遼寧省建平縣醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 建平 122400；7.遼寧省阜新縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 阜新 123100）

缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防阿司匹林藥物應(yīng)用狀況調(diào)查

胥麗霞1，孟秀君1，侯率1，費(fèi)學(xué)萍1，康志偉1，高素蘭1，徐瑞珍2，孫美波3，宋曉4，楊崗5，吳敬湘6，王秀清7

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110005；2.遼寧省大洼縣醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 大洼 124200；3.遼寧省莊河市人民醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 莊河 116400；4.遼寧省本溪縣一院 內(nèi)科，遼寧 本溪 117100；5.遼寧省西豐縣第一醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 西豐 112400；6.遼寧省建平縣醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 建平 122400；7.遼寧省阜新縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，遼寧 阜新 123100）

目的 了解遼寧省農(nóng)村地區(qū)缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防阿司匹林藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，為改進(jìn)缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防工作提供依據(jù)。方法 本研究為現(xiàn)況調(diào)查，由鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)遼寧省本溪縣、西豐縣、阜新縣、建平縣、大洼縣、莊河市6個(gè)縣市141個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的4274例缺血性腦血管病患者進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查患者的基本信息及應(yīng)用阿司匹林的狀況，根據(jù)阿司匹林應(yīng)用情況將患者分為規(guī)律服藥組、不規(guī)律服藥組和未服藥組，并對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防知識(shí)講座、實(shí)施規(guī)范化管理，3個(gè)月后隨訪(fǎng)比較管理前、后上述患者的阿司匹林應(yīng)用狀況。結(jié)果 3個(gè)組管理前、后阿司匹林的應(yīng)用率分別是34.44%和60.57%（規(guī)律服藥組）、55.76%和30.22%（不規(guī)律服藥組）、9.80%和9.17%（未服藥組）；男性、年收入低、腦血管病亞型及神經(jīng)功能預(yù)后（MRS評(píng)分）是影響阿司匹林應(yīng)用率的重要因素。結(jié)論 遼寧省農(nóng)村地區(qū)缺血性腦血管病患者阿司匹林應(yīng)用率低，性別、腦血管病亞型、經(jīng)濟(jì)水平及神經(jīng)功能預(yù)后顯著影響阿司匹林的應(yīng)用率，在農(nóng)村進(jìn)行缺血性腦血病二級(jí)預(yù)防的規(guī)范化管理可以提高阿司匹林應(yīng)用率，建立一套完整的腦血管病防治管理體系非常必要。

缺血性腦血管病；阿司匹林藥物應(yīng)用；二級(jí)預(yù)防

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦血管病已成為我國(guó)人口死因的第2位。約2/3的缺血性腦血管病患者死亡或遺留不同程度的殘疾［1］。既往有腦血管病的患者再發(fā)卒中的危險(xiǎn)性增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中約150萬(wàn)例，其中約1/3患者在3～5年內(nèi)可能復(fù)發(fā)，6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高［2］。在中國(guó)卒中患者中，缺血性卒中占絕大部分［3，4］，因此，缺血性腦血管病預(yù)防工作刻不容緩。抗栓治療是缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防的有效措施，其中以抗血小板藥物應(yīng)用最為廣泛，而阿司匹林無(wú)論從療效、安全性還是費(fèi)用-效益比來(lái)說(shuō)，均是長(zhǎng)期抗血小板治療的最佳選擇［5］，因此，研究影響阿司匹林在缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用的因素是非常關(guān)鍵的臨床問(wèn)題。研究表明，阿司匹林在美國(guó)缺血性卒中患者中的應(yīng)用率為63.7%［6，7］。在我國(guó)也已有阿司匹林在城市的應(yīng)用狀況的研究，但到目前為止還缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)阿司匹林應(yīng)用狀況研究。因此，我們?cè)谶|寧省部分農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了一項(xiàng)大型調(diào)查研究，調(diào)查了阿司匹林在該地區(qū)缺血性腦血管病患者中的應(yīng)用率及其影響因素，以及規(guī)范管理模式的實(shí)踐效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層抽樣的方法，于2008年9月至2008年12月期間調(diào)查了遼寧省本溪縣、西豐縣、阜新縣、建平縣、大洼縣、莊河市6個(gè)縣市的141個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的缺血性腦血管患者4274例，包括腦梗死3823例和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）451例，全部病例均符合1996年全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。其中男2416人，女1858人（男∶女為1.3∶1），平均年齡約為（65±15）歲，完成3個(gè)月隨訪(fǎng)者4246例（隨訪(fǎng)率99.35%），失訪(fǎng)28例，失訪(fǎng)原因有遷居外地、外出打工及因病死亡等。

1.2 方法

由本課題組醫(yī)生對(duì)上述6個(gè)縣市的838名鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《中國(guó)腦血管病防治指南》。鄉(xiāng)村醫(yī)生與患者進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，建立個(gè)人信息管理檔案，并進(jìn)行缺血性腦血管病健康教育講座、指導(dǎo)治療，滿(mǎn)3個(gè)月時(shí)對(duì)其隨訪(fǎng)1次。調(diào)查內(nèi)容包括：一般情況（年齡、性別、年收入等），是否合并高血壓病、心臟病或糖尿病，抗栓藥物應(yīng)用情況，神經(jīng)功能評(píng)分（MRS評(píng)分）等。根據(jù)阿司匹林使用情況，將入選對(duì)象分為：（1）規(guī)律服藥組：堅(jiān)持規(guī)律服用阿司匹林，從未間斷；（2）不規(guī)律服藥組：間斷服藥，或已中止用藥，或阿司匹林劑量未達(dá)標(biāo)；（3）未服藥組：從未服用阿司匹林。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理及邏輯檢查；采用SAS8.12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；不同組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阿司匹林使用情況（表1）

入選4274名患者中完成3個(gè)月管理者4246人，其中腦梗塞3813例，TIA433例。首次調(diào)查時(shí)，1201例腦梗塞和271例TIA患者規(guī)律服用阿司匹林，1639例腦梗死和744例TIA患者不規(guī)范服藥，312例腦梗塞和107例TIA患者從未服藥；管理3個(gè)月后，2289例腦梗塞患者和283例TIA患者規(guī)律服用阿司匹林，1182例腦梗死和101例TIA患者不規(guī)律服藥，仍有342例腦梗塞和49例TIA患者未服藥，其中新停藥者包括89例腦梗塞和25例TIA。

表1 管理前后阿司匹林應(yīng)用情況（n，%）Tab.1 Application status of aspirin before and after management（n，%）

2.2 未服藥原因分析（表2）

未服藥者管理前有419例，管理3個(gè)月后有391例，原因?yàn)檎J(rèn)為服藥種類(lèi)多、怕麻煩，認(rèn)知偏差（認(rèn)為不需長(zhǎng)期服藥，認(rèn)為阿司匹林無(wú)效、無(wú)預(yù)防作用，不知道需要服藥），擔(dān)心副反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)不允許、生活困難。

2.3 不規(guī)律服藥和未服藥人群特征分析（表3）

經(jīng)過(guò)管理后，女性服藥的依從性要高于男性患者，而老年人的服藥依從性較差。高血壓病、心臟病和糖尿病等合并癥對(duì)患者的服藥依從性無(wú)顯著影響。年收入、神經(jīng)功能評(píng)分、缺血性腦血管病亞型等是影響患者服藥的依從性的重要因素。

3 討論

卒中存活者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，MONICA研究結(jié)果顯示，我國(guó)約1/3的卒中為復(fù)發(fā)性卒中?？顾ㄖ委熌苡行p少卒中隨訪(fǎng)期末的病死率和致殘率，減少?gòu)?fù)發(fā)［3，4］，抗血小板治療可減少28%的非致死性卒中和16%的致死性卒中［9］。研究表明，阿司匹林能降低23%再發(fā)性卒中的危險(xiǎn)性［10］。如何保證充分實(shí)施這些措施，值得臨床醫(yī)生高度重視。開(kāi)展抗栓藥物應(yīng)用率調(diào)查及其影響因素研究，對(duì)于進(jìn)一步完善二級(jí)預(yù)防策略非常必要。

表2 管理前后未服用阿司匹林原因Tab.2 Reason of not taking aspirin before and after management

表3 不規(guī)律服藥組和未服藥組的人群特征分析Tab.3 Analysis of characteristics of the crowd of irregular medication and non-medication

本研究的入選患者二級(jí)預(yù)防所用抗栓藥物為阿司匹林。阿司匹林藥物的應(yīng)用率管理前為34.44%，而在管理后3個(gè)月的隨訪(fǎng)調(diào)查中應(yīng)用率（60.57%）明顯提高，證明通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、建立個(gè)人管理檔案，可以顯著提高阿司匹林在缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用率。而新停藥的患者中絕大部分是因擔(dān)心嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，還有小部分患者因出現(xiàn)了皮膚、牙齦等部位出血、胃腸道不適等停藥，這就需要我們對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步深入教育，消除患者不必要的顧慮。

本調(diào)查中認(rèn)知偏差在未服藥組中所占比例從管理前的40.98%下降到管理后的20.96%，管理前因認(rèn)知偏差導(dǎo)致未服藥的比例高的原因考慮為農(nóng)村醫(yī)藥知識(shí)宣傳不到位，人們文化程度相對(duì)較低，對(duì)腦血管病的防治指南了解甚少，存在理解偏差，甚至誤解，農(nóng)村地區(qū)人們對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)、重視相對(duì)不夠，基層醫(yī)療環(huán)境較差，就診機(jī)會(huì)少，很少到醫(yī)院復(fù)查病情；結(jié)果顯示，規(guī)范管理后的隨訪(fǎng)中，認(rèn)知偏差比例明顯下降，證實(shí)了開(kāi)展健康教育講座，提高人們對(duì)疾病的了解，指導(dǎo)患者合理用藥的顯著效益。另外，管理后阿司匹林應(yīng)用率的提高與本研究建立跟蹤隨訪(fǎng)機(jī)制能督促患者就診、加強(qiáng)患者依從性有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，男性、年收入低、TIA和MRS評(píng)分低的患者阿司匹林應(yīng)用率較低，其原因考慮為：男性由于吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致漏服、錯(cuò)服而不能堅(jiān)持服用阿司匹林；年收入低的患者基本生活保障存在困難，對(duì)自己的病情也不抱希望，而選擇不服藥或中途終止用藥；TIA患者由于癥狀恢復(fù)快、不遺留后遺癥，因而對(duì)二級(jí)預(yù)防重視不夠；MRS評(píng)分較低的患者生活質(zhì)量所受影響不大，多由于怕麻煩、二級(jí)預(yù)防不重視等原因難以遵循醫(yī)囑，規(guī)律服用阿司匹林。

阿司匹林一直是缺血性腦血管病治療指南中二級(jí)預(yù)防的一線(xiàn)藥物，本研究中阿司匹林在遼寧省農(nóng)村地區(qū)缺血性腦血管病患者的規(guī)律服藥的比例為34.44%，明顯低于城市中此類(lèi)患者的應(yīng)用率（65.1%）［11］，因此，阿司匹林雖然經(jīng)濟(jì)有效，但在農(nóng)村地區(qū)仍未全面普及，推廣使用率低，這就需要我們臨床工作者有針對(duì)性的進(jìn)一步調(diào)研，以改進(jìn)目前農(nóng)村地區(qū)阿司匹林二級(jí)預(yù)防的狀況。

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（編輯 王又冬，英文編輯 趙傳勝）

The Cross-section Study on the Status of Aspirin Application in Secondary Prevention of Cerebral Ischemic

XULi-xia1，MENGXiu-jun1，HOUShuai1，F(xiàn)EIXue-ping1，KANGZhi-wei1，GAOSu-lan1，XURui-zhen2，SUNMei-bo3，SONGXiao4，YANGGang5，WUJing-xiang6，WANGXiu-qing7
（1.Department of Neurology，the Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110005，China；2.Hospital of Dawa County，Dawa 124200，China；3.Hospiotal of Zhuanghe County，Zhuanghe 116400，China；4.The First Hospital of Benxi County，Benxi 117100，China；5.The First Hospital of Xifeng County，Xifeng 112400，China；6.Hospital of Jianping County，Jianping 112400，China；7.Hospital of Fuxin County，F(xiàn)uxin 123100，China）

ObjectiveTo investigate the application status of aspirin in the secondary prevention of cerebral ischemic in Liaoning province and to provide the clues for improving the secondary prevention.MethodsThe study was a cross-sectional investigation.4724patients with the diagnosis of cerebral ischemic from 141towns of 6counties in Liaoning province including Benxi，Xifeng，F(xiàn)uxin，Jianping，Dawa and Zhuanghe.The data of personal details and application status of aspirin were collected through face-to-face questionnaire by rural doctors.According to the administration of aspirin，the patients were classified into three groups：regular medication group，irregular medication group，and non-medication group，then all patients were granted to teach the lecture of secondary prevention and managed standard.After 3-month followup，the application status of aspirin was investigated to compare with that before management.ResultsThe application proportion of aspirin before and after management in the three groups were 34.44%and 60.57%，55.76%and 30.22%，9.80%and 9.17%respectively；male，low annual income，subtype of cerebral ischemic and MRSscores were important factors for the application of aspirin.ConclusionThe application proportion of aspirin in towns of Liaoning province was low.There were several significant factors that affected the application proportion of aspirin including sex，economic level，subtype of cerebral ischemic and MRSscores.Implementing standardization management of cerebral ischemic in secondary prevention could improve the applications proportion of aspirin，so it is very important to establish a complete system.

cerebral ischemic；aspirin application；secondary prevention

R743.4

A

0258-4646（2010）12-1033-04

國(guó)家"十一五"科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（2007BAI07A13）

胥麗霞（1984-），女，碩士研究生.

孟秀君，E-mail：cmu4h-mxj@126.com

2010-09-26