劉曉鷹， 張雪容， 顏荊芬*， 向希雄， 李 卉

(1.湖北省中醫(yī)院兒科，湖北 武漢430061;2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢430061)

腎小球疾病為小兒常見病，包括腎病綜合征、IgA腎病、單純性血尿、紫癜性腎炎等。據(jù)其臨床表現(xiàn)，或以浮腫，或血尿或蛋白尿為主要癥狀，而歸屬為祖國醫(yī)學的“水腫”、“血尿”、“尿濁”等范疇。臨床上，雖大部分患兒可治愈，但病情遷延、反復，腎臟病理慢性進展，仍是目前臨床面臨的難題，尤其是復發(fā)問題，給患兒及家長帶來很大的身心損害和經(jīng)濟負擔。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》時間醫(yī)學思想，筆者自擬腎敷靈和補腎1號膏方，選擇腎臟所主之時令——冬三月，對本病進行內(nèi)服外敷的擇時治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例患兒均為湖北省中醫(yī)院兒科門診和住院部2005年11月至2009年1月患兒，全部符合腎小球疾病辨證屬脾腎兩虛。其中，紫癜性腎炎20例，單純性血尿41例，腎病綜合征29例。有8例作腎活檢:3例為IgA腎病，微小病變型腎病2例，系膜增生性腎炎1例，局灶性腎炎1例、IgM腎病1例。年齡最大者16歲，最小者4歲。病程最短者5個月，最長者9年10個月，平均3年9個月。兩組在性別、年齡、病程、病情等方面，均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷及納入標準

參照2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指原則》［1］及2000年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的標準［2］，疾病診斷符合單純性血尿、紫癜性腎炎及原發(fā)性腎病綜合征，血肌酐＜133 μmol/L，年齡在1周歲以上，16周歲以下者。中醫(yī)辨證標準［1］:脾腎兩虛型:面色少華或蒼黃或?白，或常感乏力，納少或食欲不振或胃脘脹滿，易感冒，大便不調(diào)或溏便，血尿或蛋白尿，夜尿，舌淡或胖大或有齒痕，苔白或膩或滑，脈沉細或無力。

1.3 排除標準

血肌酐≥133 μmol/L者;合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;不符合納入標準者，未按規(guī)定用藥者，隨訪丟失者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組僅用原中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服藥治療(血尿采用我院自制藥金水寧，腎病綜合征行激素長程療法和辯證用藥等)。治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上，加“腎敷靈”穴位外敷和補腎1號膏方口服。

腎敷靈的制備:選用黃芪、仙茅、肉蓯蓉等藥，按一定比例研磨成80目粉末，加生姜汁及1% ～2%桂氮酮，調(diào)制成膏劑(由我院制劑室完成)。

具體敷貼方法:每年農(nóng)歷的11月“立冬”至次年的1月，3月中的每月前7天，隔日敷1次，每年一九、二九、三九的第1天各敷1次，均于每日上午9時至下午的3時之間用藥;穴位取神闕、關(guān)元、雙腎俞、雙脾俞、雙涌泉，每次敷6 h以上，共12次;敷藥同時均加隔藥灸，每次灸1～2壯。

補腎1號膏方由生熟地、黃芪、當歸、太子參、白術(shù)，茯苓、仙靈脾、山萸肉、防風等組成(由我院制劑室制備)。入冬以后與敷貼同時開始應用。1～3歲，5 mL/次;3～7歲，10 mL/次;7～16歲、15～20 mL/次，早晚1次，連服3個月。

2.2 觀察指標及方法

中醫(yī)證候計分［1］:主癥包括面色，食欲，感染次數(shù)，大便，血尿或蛋白尿以及舌脈共七項，次癥包括血液流變學改變等。根據(jù)病情將主癥按4級評分(分別為0、1、2、3分)，次癥按兩級評分(分別為0、1分)。

記錄患兒在治療前后的癥狀體征、感染次數(shù)和復發(fā)情況，填寫各自中醫(yī)癥候積分量化表，計算各組的痊愈率、總有效率，比較其療效。

2.3 療效判定標準

2.3.1 中醫(yī)癥候臨床療效判定標準［1］

痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

注:計算公式(尼莫地平法)為:(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。

2.3.2 病情反復判定

［2］標準，腎病綜合癥的復發(fā)指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽＞2周;紫癜性腎炎者和單純性血尿的復發(fā)指因感染或無原因再次出現(xiàn)尿檢異?；蚰驒z結(jié)果加重，且均經(jīng)抗感染等治療一周無效者。

2.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。組間比較用方差分析或t檢驗，治療前后比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療后復發(fā)情況比較 見表1。

表1 兩組治療后復發(fā)情況比較

表1顯示，治療組的復發(fā)人數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)。

3.2 臨床療效及治療前后主要癥狀評分比較

治療組中痊愈10例(22.7%)，顯效9例(20.5%)，有效21例(47.7%)，無效4例(9.1%);對照組中痊愈2例(4.3%)，顯效6例(13.0%)，有效25例(54.3%)，無效 13例(28.3%)。治療組有效率優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較

表2示，治療組尿常規(guī)、夜尿、感染等療效優(yōu)于對照組。

4 討論

隨著新型免疫抑制劑及免疫療法的臨床運用，目前小兒腎小球疾病的治療方法更多，病情控制也更好，但都難以解決藥物減量或撤退后的復發(fā)問題。中醫(yī)認為，本病病位在腎，病機雖涉及肺脾腎三臟功能失調(diào)或虛損、外邪誘發(fā)，但其反復發(fā)作的根本原因還是本虛，即脾腎兩虛。

《內(nèi)經(jīng)》指出“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，…為陰中之少陰，通于冬氣”，“腎主冬”(《素聞·六節(jié)藏象論》)“病在腎，愈在春，春不愈，甚于長夏，長夏不死，持于秋，起于冬。”(《素問·臟氣法時論》)一方面說明，腎屬冬，主藏，冬天在人體是陽氣蓄養(yǎng)于腎的時間，在外主寒，天氣最寒冷，寒易傷陽化濕，易感邪而發(fā)病，若腎中陽氣衰弱者，其病情易在冬季加重。由于水在天為寒，在人為腎，冬季在氣候上較寒冷，同氣相求，當該時令邪氣淫盛侵犯人體則首先影響腎臟，其表現(xiàn)亦以腎臟功能紊亂為主［3］，另一方面說明“冬”為腎所主之時，在病理上，腎虛腎氣當旺不旺，易感邪發(fā)病，但生理上此時腎氣功能最旺，尤其在“子丑寅”和“冬至一陽以生”之時?！白映笠笨梢允且惶?、一月、一年三個層面的三時［4］。

因此，我們對脾腎兩虛型腎小球疾病患兒提出“冬季補腎防復發(fā)”的理念，在一年中，選擇冬季;在冬三月中，選擇少陰病欲解時(月初);在敷貼之時，選一日陽氣最旺之巳至未(9時～15時)進行擇時治療，再結(jié)合敷貼和膏方對臟腑經(jīng)絡(luò)的影響，以加強補益之力。

腎敷靈以黃芪為君，肉蓯蓉、仙茅等為臣，有溫腎健脾，行氣祛濕活血的功效。擇時外敷于神闕、關(guān)元、雙腎俞、雙脾俞等穴，借膏藥滲透和刺激穴位，能激發(fā)全身經(jīng)氣，使藥力直達病所，有補先后天之本，溫陽化濕、調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)之用;補腎1號膏方由生熟地、黃芪、當歸等組成，具調(diào)補脾腎，益氣助養(yǎng)之效。

本研究擇時治療小兒脾腎兩虛型腎小球疾病，口服結(jié)合穴位敷貼，不但能很好地發(fā)揮藥效，以改善病情，減少復發(fā)，且可減少補益藥對小兒的脾胃負擔，明顯提高臨床效果。因觀察時間不足，單病種病例數(shù)有限，未對單病種進行療效統(tǒng)計，對此，我們將在日后開展進一步探索研究。

參考文獻:

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:168.

［2］中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組。小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療［J］.中華兒科雜志，2010，39(12):746－749.

［3］沈自尹主編.中醫(yī)理論現(xiàn)代研究［M］.第1版.南京:江蘇科學技術(shù)出版社，1988:149.

［4］劉力紅著.思考中考［M］.第3版.桂林:廣西師范大學出版社，2006:429.